Nomor : Istimewa Bandar Baru, 27 Desember 2022

Lamp : 1 (satu) berkas

Hal : Permohonan Pelimpahan Porsi Jamaah
Haji Wafat An MUHAMMAD YACOB IDRIS

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pidie Jaya.

Assalamualaikum wr.wb
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMIATI M. YACOB

Tempat/tgl Lahir : Blang Sukon, 01 Juli 1979
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Meunasah Blang Sukon Kec. Bandar Baru Kab. Pidie Jaya
No.HP : 0822 5273 1747

Dengan ini kami mengajukan kepada Bapak supaya dapat melimpahkan nomor Porsi Ayah/Ibu/
saya yang telah meninggal kepada saya. Adapaun nomor porsi ayah/ibu saya sebagai berikut :

Nama : MUHAMMAD YACOB IDRIS

Tempat/tgl Lahir : Blang Sukon, 01 Juli 1950
Nomor Porsi : 0100070618
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat : Meunasah Blang Sukon Kec. Bandar Baru Kab. Pidie Jaya

Dengan bahan kelengkapan administrasi terlampir :

1. Salinan Akta Kematian dari Disdukcapil
2. Asli bukti setoran awal jamaah meninggal
3. Surat Kuasa Pelimpahan Nomor Porsi dari Ahli Waris
4. Asli Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak
5. Foto copy KTP penerima pelimpahan
6. Foto copy KK penerima pelimpahan
7. Foto copy Akte Kelahiran atau Akta Nikah penerima pelimpahan
8. Foto copy Buku rekening tabungan haji penerima pelimpahan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan bantuan Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
10.000

DARMIATI M. YACOB

SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMA’AH HAJI

 MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Status Keluarga dengan
Jamaah Meninggal Dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM)
: PUTEH HARUN
: Blang Sukon/ 01 - Juli - 1957
: Istri
: Meunasah Blang Sukon Kec. Bandar Baru

Dengan ini secara bersama sama memberi kuasa kepada :

Nama : DARMIATI M. YACOB
Tempat Tanggal Lahir : Blang Sukon, 01 Juli 1979
Status Keluarga dengan Jamaah
Meninggal Dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Meunasah Blang Sukon Kec. Bandar Baru
Nama Ayah : MUHAMMAD YACOB IDRIS
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan Nomor Porsi Jamaah Haji Meninggal Dunia atas nama
MUHAMMAD YACOB IDRIS nomor porsi 0100070618 dan menggantikan
keberangkatan menunaikan ibadah haji.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan
lainnya yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Baru, 27 Desember 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,

DARMIATI M. YACOB PUTEH HARUN

Saksi:

Kechik Gampong (…………………) Kepala Lorong (…………………)

Imum Gampong (…………………) Kepala Dusun (…………………)

Mengetahui;
Camat Bandar Baru

(H. MUHAMMAD, SKM)

NIP.