No Tanggal Berobat Nama Balita Usia Nama Orang Tua Usia Ibu Alamat PEKERJAAN IBU

(bulan)

1 2 3 4 5 6 7 8
 Tanda Dehidrasi
PENDIDIKAN IBU Puskesmas Derajat Dehidrasi
Kondisi Frekuensi
Tanggal Kunjungan Diare Buang Air
(Ya/Tidak) Besar …Kali Mata
Gelisah/ rewel Haus
cekung

9 10 11 12 13 14 15 16 17
 Anamnesa dan Pemeriksaan Kunjungan I (Menggambarkan hari ke 1-4)

si Sisa Zinc
Jika tidak, Lama
hari berapa Sirup
diare Minum Jumlah oralit diberikan Sisa Oralit Minum Alasan zinc tidak
Cubitan di oralit sekali minum oralit (… (sachet) Zinc diberikan
perut berhenti hari)
(….hari) Tablet
kembali
lambat <6 Bulan ≥6 -59 Bulan

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Konseling yang diberikan Sanitasi
Tanggal Kunjungan
(Bila kunjungan ke- Kondisi Frekuensi
Manfaat Kapan 1 sudah tidak Diare Diare Buang Air
Teruskan Tempat
PHBS ASI/ minum dibawa Lain-lain buang air Keadaan Sumber air setelah isi Kolom 37 (Ya/Tidak) Besar …Kali
zinc 10 kembali ke kakus minum menuju Kolom 49)
Makanan hari Puskesmas besar

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
 Anamnesa dan Pemeriksaan Kunjungan II (Menggambarkan hari ke 5-7)

Tanda Dehidrasi Sisa Zinc

Jika tidak,
hari Jumlah Lama
berapa Minum oralit diberikan Sisa Oralit Minum Zinc Sirup
Cubitan di diare oralit sekali oralit (… (sachet)
Gelisah/ Mata Haus perut berhenti minum hari) Tablet
rewel cekung kembali (….hari)
lambat <6 Bulan ≥6 -59 Bulan

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
 Konseling yang diberikan Tanda
Tanggal Kunjungan
(Bila kunjungan ke- Kondisi Frekuensi
Alasan zinc tidak diberikan Kapan 1 sudah tidak Diare Diare Buang Air
Teruskan Manfaat setelah isi Kolom 59 (Ya/Tidak) Besar …Kali Gelisah/
PHBS ASI/ minum zinc dibawa Lain-lain
kembali ke menuju Kolom 71) rewel
Makanan 10 hari Puskesmas

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
 Anamnesa dan Pemeriksaan Kunjungan III (Menggambarkan hari ke 8-10)

Tanda Dehidrasi Sisa Zinc

Jika tidak,
hari Jumlah Lama
berapa Minum oralit diberikan Sisa Oralit Minum Zinc Sirup
Cubitan diare oralit sekali oralit (… (sachet)
Mata Haus di perut berhenti minum hari) Tablet
cekung kembali (….hari)
lambat <6 Bulan ≥6 -59 Bulan

63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
 Konseling yang diberikan
Apakah Diare Berulang Tanggal Diare
Berulang
Alasan zinc tidak diberikan Kapan
Teruskan Manfaat
PHBS ASI/ minum zinc dibawa Lain-lain
kembali ke
Makanan 10 hari Puskesmas

75 76 77 78 79 80 81 82
 HASIL KUNJUNGAN RUMAH PENDERITA DIARE
Puskesmas : PUSKESMAS TEUPIN RAYA

Kabupaten : PIDIE
Provinsi : ACEH

Usia
No Tanggal Berobat Nama Balita (bulan) Nama Orang Tua Usia Ibu Alamat PEKERJAAN IBU

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4

5
6
7

8
9
10

11
12
13

14
15
16

17
18
19

20
21
22
23

24
25
RITA DIARE

Tanda Dehidrasi
PENDIDIKAN IBU Puskesmas Derajat Dehidrasi Kondisi Frekuensi
Tanggal Kunjungan Diare Buang Air
(Ya/Tidak) Besar …Kali Mata
Gelisah/ rewel cekung Haus

9 10 11 12 13 14 15 16 17
 Anamnesa dan Pemeriksaan Kunjungan I (Menggambarkan hari ke 1-4)

si Sisa Zinc
Jika tidak,
Lama
hari berapa Minum Jumlah oralit diberikan Sisa Oralit Minum Sirup Alasan zinc tidak
Cubitan di diare
berhenti oralit sekali minum oralit (… (sachet) Zinc diberikan
perut hari)
kembali (….hari) Tablet
lambat <6 Bulan ≥6 -59 Bulan

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Konseling yang diberikan Sanitasi
Tanggal Kunjungan
(Bila kunjungan ke- Kondisi Frekuensi
Manfaat Kapan 1 sudah tidak Diare Diare Buang Air
Teruskan Tempat
ASI/ minum dibawa buang air Keadaan Sumber air setelah isi Kolom 37 (Ya/Tidak) Besar …Kali
PHBS zinc 10 kembali ke Lain-lain kakus minum menuju Kolom 49)
Makanan hari Puskesmas besar

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
 Anamnesa dan Pemeriksaan Kunjungan II (Menggambarkan hari ke 5-7)

Tanda Dehidrasi Sisa Zinc

Jika tidak,
hari Jumlah Lama
berapa Minum oralit diberikan Sisa Oralit Sirup
Cubitan di diare oralit sekali oralit (… (sachet) Minum Zinc
Gelisah/ Mata perut berhenti minum hari)
rewel cekung Haus kembali (….hari) Tablet
lambat <6 Bulan ≥6 -59 Bulan

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
 Konseling yang diberikan Tanda
Tanggal Kunjungan
(Bila kunjungan ke- Kondisi Frekuensi
Alasan zinc tidak diberikan Kapan 1 sudah tidak Diare Diare Buang Air
Teruskan Manfaat setelah isi Kolom 59 (Ya/Tidak) Besar …Kali Gelisah/
ASI/ minum zinc dibawa
PHBS kembali ke Lain-lain menuju Kolom 71) rewel
Makanan 10 hari Puskesmas

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
 Anamnesa dan Pemeriksaan Kunjungan III (Menggambarkan hari ke 8-10)

Tanda Dehidrasi Sisa Zinc

Jika tidak,
hari Jumlah Lama
berapa Minum oralit diberikan Sisa Oralit Sirup
Cubitan diare oralit sekali oralit (… (sachet) Minum Zinc
Mata di perut berhenti minum hari)
cekung Haus kembali (….hari) Tablet
lambat <6 Bulan ≥6 -59 Bulan

63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
 Konseling yang diberikan
Tanggal Diare
Apakah Diare Berulang Berulang
Alasan zinc tidak diberikan Kapan
Teruskan Manfaat
ASI/ minum zinc dibawa
PHBS kembali ke Lain-lain
Makanan 10 hari Puskesmas

75 76 77 78 79 80 81 82
 Kunjungan Kepatuhan Minum Zinc

Berdasarkan Kelompok Umur Derajat Dehidrasi

Rata-rata
Masih Diare
Tanpa Dehidras
6-23 24-59 >59 Dehidras Diare Berhenti
<6 bulan bulan bulan bulan Total Dehidras i Ringan/ i Berat (hari)
i Sedang

0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Rata-rata
Masih Diare
Diare Berhenti
(hari)

0 #DIV/0!

Rata-rata
Masih Diare
Diare Berhenti
(hari)

0 #DIV/0!
 HASIL REKAP KARTU KUNJUNGAN ZINC

Frekuensi BAB pada hari

Tanda Dehidrasi Jumlah Oralit Sekali Min
kunjungan

Cubitan di Minum
Gelisah/ Mata perut Oralit
<3 kali 3-5 kali >5 kali rewel cekung Haus kembali 1 Gelas
lambat

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Frekuensi BAB pada hari

Tanda Dehidrasi Jumlah Oralit Sekali Min
kunjungan

Cubitan di Minum
Gelisah/ Mata perut Oralit
<3 kali 3-5 kali >5 kali Haus 1 Gelas
rewel cekung kembali
lambat

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kunjungan
Frekuensi BAB Tanda Dehidrasi Jumlah Oralit Sekali Min

Cubitan di Minum
<3 kali 3-5 kali >5 kali Gelisah/ Mata Haus perut Oralit 1 Gelas
rewel cekung kembali
lambat

0 0 0 0 0 0 0 0 0
U KUNJUNGAN ZINC

Kunjungan I (Menggambarkan hari ke 1-4)

Jumlah Oralit Sekali Minum Rata-

Rata-rata
lama diberi rata sisa
oralit Minum <6 bulan
oralit bagi
yang sudah (sudah Zinc
½ gelas ¼ gelas <¼ gelas tidak
sembuh diare) <3 tablet 3 tablet >3 tablet >¼ botol

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0

Kunjungan II (Menggambarkan hari ke 5-7)

Jumlah Oralit Sekali Minum Rata-

Rata-rata
rata sisa
lama diberi <6 bulan
oralit bagi oralit Minum
(sudah Zinc
½ gelas ¼ gelas <¼ gelas yang sudah tidak
sembuh <1,5 1,5 >1,5
diare) >¼ botol
tablet tablet tablet

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0

Kunjungan III (Menggambarkan hari ke 8-10)

Jumlah Oralit Sekali Minum
Rata- <6 bulan
Rata-rata
lama diberi rata sisa
oralit Minum
oralit bagi
½ gelas ¼ gelas <¼ gelas yang sudah (sudah Zinc
tidak 0 tablet >0 tablet >¼ botol ¼ botol
sembuh diare)

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0

Zinc habis 10 hari 0 #DIV/0!

 Sisa Zinc

<6 bulan ≥6 bulan

¼ botol <¼ botol ½ botol <6 tablet 6 tablet >6 tablet >½ botol ½ botol <½ botol habis

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sisa Zinc

<6 bulan ≥6 bulan

¼ botol <¼ botol ½ botol <3 tablet 3 tablet >3 tablet >½ botol ½ botol <½ botol habis

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sisa Zinc
bulan ≥6 bulan

<¼ botol ½ botol 0 tablet >0 tablet >½ botol ½ botol <½ botol habis

0 0 0 0 0 0 0 0
PENDERITA DIARE BERDASARKAN KELOMPOK UMUR
Kelompok Umur Jumlah Persentase (%) PENDERITA DIARE BERDASARKAN KELOMPOK
<6 bulan 0 #DIV/0! UMUR
6-23 bulan 0 #DIV/0! 12.00
23-59 bulan 0 #DIV/0! 10.00
>59 bulan 0 #DIV/0! 8.00
Tidak diisi 0 #DIV/0! 6.00
Jumlah 0 #DIV/0! 4.00
2.00
0.00
<6 bulan 6-23 bulan 23-59 bulan >59 bulan Tidak d
KONDISI DIARE KUNJUNGAN I
Kondisi Diare Jumlah Persentase (%)
Diare 0 #DIV/0!
Tidak Diare 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

DERAJAT DEHIDRASI
DERAJAT DEHIDRASI
Derajat Dehidrasi Jumlah Persentase (%)
Tanpa Dehidrasi 0 #DIV/0!
Ringan/ Sedang 0 #DIV/0!
Berat 0 #DIV/0!
Tidak Diisi 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

TANDA DEHIDRASI
Tanda Dehidrasi Jumlah Persentase (%) TANDA DEHIDRASI
Gelisah/Rewel 0 #DIV/0!
12.00
Mata Cekung 0 #DIV/0!
10.00
Haus 0 #DIV/0!
Cubitan perut kembal 0 #DIV/0! 8.00
6.00
4.00
2.00
FREKUENSI BUANG AIR BESAR
0.00
Frekuensi BAB Jumlah Persentase Gelisah/Rewel Mata Cekung Haus Cubitan perut
kembali
<3 kali 0 #DIV/0! lambat
3-5 kali 0 #DIV/0!
>5 kali 0 #DIV/0!
Tidak Diisi 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

MINUM ORALIT KUNJUNGAN I

MINUM ORALIT KUNJUNGAN I

 MINUM ORALIT KUNJUNGAN I

Status Minum Oralit Jumlah Persentase

Minum 0 #DIV/0!
Tidak Minum 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

Minum Tidak Minum

BANYAK MINUM ORALIT

Banyak Minum Jumlah Frekuensi
1 gelas 0 #DIV/0!
1/2 gelas 0 #DIV/0!
1/4 gelas 0 #DIV/0!
<1/4 gelas 0 #DIV/0!
Tidak Disii 0 #DIV/0!
Jumlah 0 #DIV/0!

Variabel Jenis Kunjungan Jumlah Persentase (%)

Kunjungan 1 #DIV/0! hari
Rata-rata lama
diberikan oralit Kunjungan 2 #DIV/0! hari
(hari) Kunjungan 3 #DIV/0! hari
Kunjungan 1 0 #DIV/0!
Kunjungan 2 0 #DIV/0!
Kondisi Masih Diare Kunjungan 3 0 #DIV/0!
Kunjungan 1 0 #DIV/0!
Kunjungan 2 0 #DIV/0!
Minum Oralit Kunjungan 3 0 #DIV/0!
Kunjungan 1 0 #DIV/0!
Kunjungan 2 0 #DIV/0!
Minum Zinc Kunjungan 3 0 #DIV/0!

Jumlah Persentase (%)

ZINC HABIS 10 HARI 0 #DIV/0!

DASARKAN KELOMPOK
UR

59 bulan >59 bulan Tidak diisi

RASI

DRASI

Haus Cubitan perut

kembali
lambat

NJUNGAN I
NJUNGAN I

Minum