BUKTI PELAYANAN

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA MATERNAL DAN NEONATAL DI JEJARING PUSKESMAS

Dengan ini menyatakan telah dilakukan di Bides/ Pustu/ Polindes/ BPS,
Yang bertandatangan di bawah ini:
CUT MARIYATON Pelayanan kepada pasien sbb :
Nama Pasien : ………………………………………………………………. Nama Pasien : ……………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………. Umur : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
No Idenditas Peserta : ………………………………………………………………. No Idenditas Peserta : ……………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………. Tanggal Pelayanan : ……………………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………….
Pilih salah satu dengan memberikan tanda (X) sesuai dengan pelayanan yang
………………………………………………………………. diberikan serta dapat dibuktikan dengan bukti pendukung tambahan.
……………………………………………………………….
1. Pemeriksaan ANC
No. Telp./ HP : ……………………………………………………………….
2. Persalinan Pervaginam Normal
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Penanganan Pendarahan Paska Keguguran, Persalinan Pervaginamdengan
Kesehatan dengan ini menyatakan 3.
tindakan Emergensi Dasar
4. Pemeriksaan PNC/ Neonatates
“ Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh dokter/ 5. Pelayanan Tindakan Paska Persalinan (mis. Placenta Manual)
Puskesmas/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingan”
6. Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal
7. Pelayanan KB Pemasangan IUD/Implant
8. Pelayanan KB Suntik
…………………………, 202
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Peserta/ Anggota Keluarga Nakes Penolong Bidan Pendamping

(………………………………….)
Yang Membuat Pernyataan
Nurasiah, SKM …………………………….. Cut Mariyaton Deffi Fitriani
NIP. 19721110 199303 2 009 Nama/Hub. Dgn Pasien NIP. 197601022007012003