LAMPIRAN

SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI

JAMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSLEM
Tempat dan tgl. Lahir : Gp. Seukeum, 20–08–1965
Status Keluarga dengan Jamaah
Meninggal Dunia : Abang Kandung
Alamat (Sesuai KTP) : Desa Seukeum Kec. Delima
Kab. Pidie

Nama : HELMI
Tempat dan tgl. Lahir : Gp. Seukeum, 17–08–1973
Status Keluarga dengan Jamaah
Meninggal Dunia : Adik Kandung
Alamat (Sesuai KTP) : Meunasah Peukan Kec. Kota Sigli
Kab. Pidie

Nama : RAHMAT
Tempat dan tgl. Lahir : Gp. Seukeum, 26–12–1986
Status Keluargan dengan Jamaah
Meninggal Dunia : Adik Kandung
Alamat (Sesuai KTP) : Desa Seukeum Kec. Delima
Kab. Pidie

Dan seterusnya (Saudara Kandung)

Dengan ini secara bersama – sama memberi kuasa kepada :

2. Nama : AMINAH
Tempat dan tgl. Lahir : Tungkop, 09–06–1968
Status Keluarga dengan Jamaah
Meninggal Dunia : Istri
Alamat (Sesuai KTP) : Sukon Tungkop Kec. Indrajaya
Kab. Pidie

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jamaah haji reguler meninggal dunia
atas nama ICHWANI BIN SYAMAUN porsi 0100107569 dengan menggantikan
keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun berikutnya.

Penerima kuasa dapar melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan

kelengkapan lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang udangan
yang berlaku.
 Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sigli, April 2021

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

AMINAH
1. MUSLEM ( )

2. HELMI ( )

3. RAHMAT ( )

Keuchik Gampong Sukon Tungkop Mengetahui

CAMAT KEC. INDRAJAYA

SURYA DARMA TEUKU IQBAL

NIP.