SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris
Almarhum MAULUDIN YUSUP dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang
laki-laki yang bernama MAULUDIN YUSUP.
telah meninggal dunia pada Tanggal / tahun 18 Nopember 2006 dialamat Dusun
CIAUL GG. JULI RT. 004/ 013 Kelurahan CISARUA Kecamatan CIKOLE Kota
SUKABUMI yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.
Almarhum semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (SATU kali dengan
Perempuan yang bernama R. ETTY SOEHARTI (ALMH), Lahir di BENGKULU, 08-06-
1943 Kewarganegaraan INDONESIA, Pekerjaan. MENGURUS RUMAH TANGGA.
Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris
sebanyak 2 (DUA) orang masing-masing bernama :

1. Nama : Ade Hanny Sri Mulyani

Tempat, Tgl Lahir : Sukabumi, 07-10-1970
Alamat : Jl. Pelda RE Suryanta No. 23 Rt. 003/005, Kel. Nanggeleng
Kec. Citamiang Kota Sukabumi
2. Nama : Hendi Heriyandi
Tempat, Tgl Lahir : Sukabumi, 22-07-1974
Alamat : Kp. Sindang Palay Rt. 005/006 Desa Pasawahan Kec. Cicurug
Kab. Sukabumi

Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/ahli waris yang lain selain nama dan
atau nama-nama sebagaimana tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan
sebenarnya diatas kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
tekanan maupun paksaan dari siapapun.
 Dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun
Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini
merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, .....................................
Para Ahli waris,
1. Ade Hanny Sri Mulyani ( ……………...………… )

2. Hendi Heriyandi ( ………………………….)

Saksi –saksi :
1. ……………………………….. ( ………………………… )

2. ...................................................... ( ………………………… )

Mengetahui,
KETUA RW. 013 KEL. CISARUA KETUA RT. 04 /RW. 013 KEL. CISARUA

( ..........................................) (..................................................)

LURAH CISARUA
Kota Sukabumi
Nomer Reg :
Tanggal:

( ...........................................)