Anda di halaman 1dari 4

SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : ZAINAL ABIDIN
NIK : 1403130203690001
Tempat dan tgl. Lahir : Duri, 02-03-1969
Status Kel. Dengan jemaah wafat : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Jl. Kp. Suriname RT. 03 RW. 04 Ke. Titian Antui
Kec. Pinggir

2. Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : MULYADI
NIK : 1403091409702775
Tempat dan tgl. Lahir : Duri, 14-09-1970
Status Kel. Dengan jemaah wafat : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Jl. KH. Wahid Hasim RT. 04 RW. 04 Kel. B Alam
Kec. Mandau

3. Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : MUHAMMAD SALEH
NIK : 1403132909750001
Tempat dan tgl. Lahir : Duri, 29-09-1975
Status Kel. Dengan jemaah wafat : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Jl. P. Baru RT. 01 RW. 05 Kel. Titian Antui
Kec. Pinggir

4. Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : NURSALI USMAN
NIK : 1403090812770003
Tempat dan tgl. Lahir : Duri, 08-12-1977
Status Kel. Dengan jemaah wafat : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Jl. Gaya Baru RT. 02 RW. 03 Kel. D. Timur
Kec. Mandau

5. Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : YENSI PURNAMA WANTI
NIK : 1403136604848042
Tempat dan tgl. Lahir : Duri, 26-04-1984
Status Kel. Dengan jemaah wafat : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Jl. L. Kuning RT. 01 RW. 05 Kel. Titian Antui
Kec. Pinggir

6. Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : SANTI HANEKOMA
NIK : 1403135912868043
Tempat dan tgl. Lahir : Duri, 19-12-1986
Status Kel. Dengan jemaah wafat : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Jl. Lancang Kuning RT. 01 RW. 05 Kel. Titian Antui
Kec. Pinggir

Dengan ini secara bersama-sama memberi kuasa kepada:


Nama : EFENDI
NIK : 1403131311730003
Tempat dan tgl. Lahir : Duri, 13-11-1973
Status Kel. Dengan jemaah wafat : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Jl. Gajah Mada RT. 01 RW. 05
Nama Ayah : ZAHARUDDIN

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi Jemaah haji reguler wafat an. ZAHARUDDIN
nomor porsi 0400078238 dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji
tahun 1440H/2019M atau tahun berikutnya.

Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan


kelengkapan lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan melakukan
hal-hal yang selayaknya dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pinggir, 02 Mei 2019


Penerima Kuasa

EFENDI ‘1. ZINAL ABIDIN

‘2. MULYADI

3. MUHAMMAD SALEH

4. NURSALI USMAN
5. YENSI PURNAMA WANTI

‘6. SANTI HANEKOMA

Mengetahui

Ketua RT. / RW. ‘ Ketua RT. / RW. ‘

......................................... .........................................

Lurah Camat
Kelurahan Titian Antui Kecamatan Pinggir

......................................... ........................................
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH WAFAT

Saya yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama : EFENDI
NIK : 1403131311730003
Tempat dan tgl. Lahir : Duri, 13-11-1973
Status Kel. Dengan jemaah wafat : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Jl. Gajah Mada RT. 01 RW. 05

Bertanggung jawab pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler yang wafat an.
ZAHARUDDIN sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh para pemberi kuasa.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas kuasa penerima
pelimpahan nomor porsi jemaah haji wafat, maka saya siap bertanggung jawab secara
administratif dan / atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Pinggir, 02 Mei 2019


Yang Membuat Pernyataan

EFENDI

Anda mungkin juga menyukai