Untuk menerima pelimpahan nomor porsi Jemaah haji reguler wafat an. ZAHARUDDIN
nomor porsi 0400078238 dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji
tahun 1440H/2019M atau tahun berikutnya.
‘2. MULYADI
3. MUHAMMAD SALEH
4. NURSALI USMAN
5. YENSI PURNAMA WANTI
Mengetahui
......................................... .........................................
Lurah Camat
Kelurahan Titian Antui Kecamatan Pinggir
......................................... ........................................
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH WAFAT
Nama : EFENDI
NIK : 1403131311730003
Tempat dan tgl. Lahir : Duri, 13-11-1973
Status Kel. Dengan jemaah wafat : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Jl. Gajah Mada RT. 01 RW. 05
Bertanggung jawab pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler yang wafat an.
ZAHARUDDIN sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh para pemberi kuasa.
Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas kuasa penerima
pelimpahan nomor porsi jemaah haji wafat, maka saya siap bertanggung jawab secara
administratif dan / atau pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun
EFENDI