PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN CIBUNGBULANG
Alamat: JL. Raya Dramaga – Leuwiliang Kecamatan Cibungbulang Kabupaten Bogor

SURAT IZIN
No: 421.3/......-UPT.Disdik/2018

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : Agus Sutisna, S.Pd.,M.M
Jabatan : Pengawas / Pembina SD Kec. Cibungbulang

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Mamat Turahmat, S.Pd
Jabatan : Kepala SDN Dukuh 01
Alamat : K. Cimangir Ilir RT/RW 01/04 Desa Dukuh Kec. Cibungbulang

Untuk melakukan kegiatan Karyawisata dan Studytour di sekolahnya pada :

Hari, Tanggal : Selasa , 24 April 2018
Waktu : Pukul 05.00 WIB s/d 17.00 WIB
Tujuan : TMII dan Lubang Buaya Jakarta
Mobil : 2 Bus dengan Nopol ………….
Jumlah Siswa : …… Orang
Jumlah Pembimbing : …… Orang

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Melaksanakan kegiatan tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. Memberikan laporan hasil pelaksanaan kegiatan

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 23 April 2018

Pengawas / Pembina SD
Kecamatan Cibungbulang

Agus Sutisna, S.Pd.,MM

NIP. 196208161982041001