PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA MTsN 2 BLITAR
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : BAGUS ARIYA ANANTA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kendalrejo – Talun - Blitar
Kelas :7c No. Absen : 6

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMAN 1 GARUM
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : RIDHO CANDRA P. B.

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 001 RW. 005
Kelas : X IPS 5 No. Absen : 28

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA MAN WLINGI
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : LAILIN NURUL H.

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 002 RW. 005
Kelas : XII AGAMA

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMKN 1 NGLEGOK
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : MOCH. ILHAM NGIZUDIN

Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 001 RW. 005
Kelas : X TB SM 2 No. Absen : 29

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA MAN WLINGI
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : ACHMAD NUR FAUZI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 002 RW. 005
Kelas : X IPS 3 No. Absen : 03

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMK INDRA PHRASTA
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : NOVIAN EKA ARDIANSYAH

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Pantimulyo, RT. 002 RW. 002
Kelas : X PERHOTELAN

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMPN 1 GARUM
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : YOUDENTA P.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Pantimulyo, RT. 002 RW. 002
Kelas : 8E No. Absen : 32

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMPN 1 GARUM
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : NAUFAL B.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 001 RW. 005
Kelas : 8E No. Absen : 30

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMPN 2 TALUN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : MOHAMAD ARIFAN F.

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 001 RW. 005
Kelas : 7D No. Absen : 17

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMPN 2 TALUN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : MOCH. UDI TONI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 002 RW. 005
Kelas :9I No. Absen : 08

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMPN 2 TALUN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : M. FIRZDHAN A. S.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 001 RW. 005
Kelas : 7C No. Absen : 18

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMPN 2 TALUN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : RYAN JUNIOR

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 002 RW. 005
Kelas : 8A No. Absen : 20

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMPN 2 TALUN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : FITOR ADE S.

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 001 RW. 005
Kelas :9H No. Absen : 13

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMPN 2 TALUN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : MOHAMMAD KHOIRUL AMIN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Pantimulyo, RT. 002 RW. 002
Kelas : 7B No. Absen : 17

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SDI HASANUL AMIN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : ALMER TRISTAN ABIMANYU

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 001 RW. 005
Kelas :6 No. Absen : 05

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SDI HASANUL AMIN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : TRI CAHYO NUR IRAWAN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Pantimulyo, RT. 002 RW. 002
Kelas :6 No. Absen : 15

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMPN 2 TALUN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : DIKI KURNIAWAN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Pantimulyo
Kelas : 7D No. Absen :

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMPN 2 TALUN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : DIMAS EKA A.

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo
Kelas : 9F No. Absen :

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMPN 2 TALUN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : DIANA WUHYUNINGTYAS SAPUTRI

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 004 RW. 005
Kelas : 7D No. Absen : 07

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMPN 2 TALUN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : DIANA RATNA SARI

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 004 RW. 005
Kelas : 9D No. Absen : 06

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMPN 2 TALUN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : RIDA YOGI NOVITA SARI

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 004 RW. 005
Kelas :7G No. Absen : 19

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMPN 2 TALUN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : M. ANDRIAN MAULANA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 004 RW. 005
Kelas :7E No. Absen : 13

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMPN 2 TALUN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : RIANTO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 004 RW. 005
Kelas :8C No. Absen : 18

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMPN 2 TALUN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : HENIK VIA LESTARI

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 003 RW. 005
Kelas : VIII F No. Absen : 09

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMPN 2 TALUN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : SEPTIANA D. S.
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 003 RW. 005
Kelas :8I No. Absen : 19

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMPN 2 TALUN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : SRI SULAMI

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 001 RW. 005
Kelas :9F No. Absen : 21

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA MTsN JABUNG
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : SALSABILA AYU RAMADANI

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 004 RW. 005
Kelas : VII EXCELL 2 No. Absen : 027

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA MTsN JABUNG
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : MOCHAMAD ARIF RAHMAN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Pantimulyo, RT. 002 RW. 002
Kelas : IX A No. Absen : 032

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMKN 1 NGLEGOK
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : LUKY SISWANTO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 004 RW. 005
Kelas : No. Absen :

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMKN 1 NGLEGOK
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : M. TEGUH BASTIAN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 004 RW. 005
Kelas : No. Absen :

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMKN 1 NGLEGOK
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : ANI RETNO MIRANTI

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 003 RW. 005
Kelas : XII AKUNTANSI 1 No. Absen : 05

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMKN 1 NGLEGOK
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : TIKA NURNANING TIAS

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 003 RW. 005
Kelas : XII PM 2 No. Absen : 25

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMK ISLAM 1 KOTA BLITAR
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : BENYEDO SAPUTRA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 003 RW. 005
Kelas : XII TKR 3 No. Absen : 06

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMK ISLAM 1 KOTA BLITAR
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : DANDI EKA SEPTIAN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 002 RW. 005
Kelas : XII TKR 1 No. Absen : 10

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMK PGRI WLINGI
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : SRI MULYATI

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 003 RW. 005
Kelas : X TKJ 5 No. Absen : 5

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA MTs NU SLOROK
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : FITRI HERLINA WATI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 001 RW. 005
Kelas : 9A No. Absen : 06

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SDI HASANUL AMIN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : AHMAD RIYAN MUSTHOFA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 003 RW. 005
Kelas :5 No. Absen :

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMKN 1 NGLEGOK
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujuan surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : NOVITA SARI

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 004 RW. 005
Kelas : XII PEMASARAN No. Absen :

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SMAN 1 TALUN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujuan surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : IDOLA DWI HAPSARI

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 004 RW. 005
Kelas : XI MIPA 4 No. Absen :

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 16 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SDN BENCE 02 GARUM
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujuan surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : LUTFIANA SAFITRI

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 002 RW. 005
Jabatan Dinas : Operator

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 16 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran : 1 Set KEPALA UPT PUSKESMAS BAKUNG
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :
Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017
Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)
Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan UPT PUSKESMAS BAKUNG
sebagaimana dimaksud dalam pokok tujuan surat, agar diberikan ijin kepada saudara
(i) :

Nama : ERWIN JATMIKO, S.Kep.Ners

NIP : 19811104 201407 1 001
Alamat : Dusun Bendelonje, RT. 004 RW. 012, Kendalrejo – Tln - Blt
Jabatan Dinas : Kepala UGD

Untuk tidak masuk Dinas pada UPT PUSKESMAS BAKUNG yang

Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017, dikarenakan nama
tersebut di atas sebagai PANITIA dalam kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SDI HASANUL AMIN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : RIKO GALIH PRASETYO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 004 RW. 005
Kelas :4B No. Absen :

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta Dari RW. 05 dalam kegiatan
tersebut.
Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SDI HASANUL AMIN
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : RIKO GALIH PRASETYO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 004 RW. 005
Kelas :4B No. Absen :

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta Dari RW. 05 dalam kegiatan
tersebut.
Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA SDN KENDALREJO 02
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : REFI BAYU KUNCORO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 004 RW. 005
Kelas :1 No. Absen :

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta Dari RW. 05 dalam kegiatan
tersebut.
Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 15 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- KEPALA TK. PERTIWI
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : MOHAMAD ENDRO JULIANTO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tegalrejo, RT. 004 RW. 005
Kelas : No. Absen :

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta Dari RW. 05 dalam kegiatan
tersebut.
Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI