PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN TALUN
KANTOR KEPALA DESA KENDALREJO
Jalan Manggar No. 01 Kendalrejo Telp. (0342) 561576, Talun 66183

Kendalrejo, 16 Agustus 2017

Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) :
Lampiran :- .........................................................
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita
dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari senantiasa dalam iringan Rahmat dan
Ridho_Nya. Amin.
Sehubungan dengan pelaksanaan serangkaian kegiatan dalam rangka Peringatan
HUT RI Ke – 72 Tahun 2017, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Sabtu, 19 Agustus 2017

Waktu : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Jalan Raya Desa Kendalrejo
Acara : PAWAI PEMBANGUNAN (KARNAVAL)

Untuk itu saya selaku Kepala Desa Kendalrejo Kec. Talun Kab. Blitar,
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpinan Lembaga Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam pokok tujun surat, agar diberikan ijin kepada saudara (i) :

Nama : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Kelas : ......................................................................................................

Untuk tidak masuk sekolah pada Pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar

disekolah yang Bapak/Ibu/Saudara (i) Pimpin, pada hari Sabtu, 19 Agustus 2017,
dikarenakan nama tersebut di atas sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI
Lampiran Surat Nomor : 003/091/409.53.1/VIII/2017

JADWAL KEGIATAN DALAM RANGKA PERINGATAN

H.U.T. R.I. KE - 72 & HARI JADI KAB. BLITAR KE – 693
TAHUN 2017
DESA KENDALREJO – KECAMATAN TALUN – KABUPATEN BLITAR

JENIS TGL. JUMLAH

NO WAKTU KETERANGAN
KEGIATAN PELAKSANAAN PESERTA

1 Tirakatan Hari Jum’at Malam Sabtu, 4 Jam 19.00 + 250 orang Dilaksanakan Di
Jadi Kab. Blitar Agustus 2017 WIB s/d Gedung
Ke - 693 selesai Serbaguna Desa
Kendalrejo

2 Tirakatan HUT Rabu Malam Kamis, Jam 19.00 + 450 orang Dilaksanakan Di
RI. Ke – 72 16 Agustus 2017 WIB s/d Gedung
selesai Serbaguna Desa
Kendalrejo

3 Upacara Bendera Kamis, 17 Agustus Jam 07.00 + 2000 Dilaksanakan di

Peringatan HUT 2017 WIB s/d orang masing-masing
RI Ke - 72 selesai Dusun Se-Desa
Kendalrejo

4 Pawai Sabtu, 19 Agustus Jam 10.00 + 4000 Rute Melalui

Pembangunan 2017 WIB s/d orang Dusun
(KARNAVAL) selesai Pantimulyo dan
Dusun Tegalrejo
(Terlampir)

5 Jalan Sehat dan Minggu, 27 Agustus Jam 06.00 + 4000 Dilaksanakan di

Donor Darah 2017 WIB s/d orang Dusun
selesai Bendelonje

Hormat Kami,
Kepala Desa Kendalrejo,

MAHFUD EFFENDI