Kubu Batu

PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
KECAMATAN WAY KHILAU

DESA KUBU BATU
Alamat: Desa Kubu Batu,Kecamatan Way Khilau,Kabupaten Pesawaran 35368
Nomor : Pesawaran,6 Februari 2017

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Fasilitasi Lapangan Olahraga
Kepada Yth.
Bapak Menteri Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia
Jalan Gerbang Pemuda No.3 Senayan
Jakarta 10270
Dengan hormat,
Salam silaturahmi teriring doa kami sampaikan, semoga Bapak selalu dalam lindungan
Allah SWT dan selalu sukses dalam menjalankan aktifitas sehari hari.
Sehubungan dengan adanya program Fasilitasi Lapangan Olahraga dari Kementerian

Pemuda dan Olahraga Tahun Anggaran 2017 maka bersama ini dengan hormat, kami
dari Desa Kubu Batu Kecamatan Way Khilau Kabupaten Lampung Selatan mengajukan
permohonan pembangunan Fasilitasi Lapangan Olahraga Futsal di Desa Kubu Batu.
Sebagai kelengkapan administrasi, bersama ini kami kirimkan 1(satu) bundel proposal
berikut lampirannya kepada Bapak. Demikian surat permohoan ini kami sampaikan, besar
harapan kami Bapak berkenan mengabulkannya.
Mengetahui,
CAMAT WAY KHILAU KEPALA DESA KUBU BATU
Drs. AHMAD ROSANI. ROHADIAN HERMAWAN

NIP. 196 ...........
Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota
2. Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Lampung
DESA KUBU BATU
PROPOSAL
FASILITASI LAPANGAN FUTSAL
DESA KUBU BATU
Diajukan Oleh:
Alamat : Desa Kubu Batu

Kelurahan/Kecamatan : Kubu Batu/Way Khilau
Kabupaten/Provinsi : Pesawaran/Lampung
Nama Kepala Desa : Hermawan
Nomor HP : 0821-7755-2327
Tahun 2017
DESA KUBU BATU
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Pembangunan yang salah satunya dibidang olah raga merupakan suatu proses yang
terus menerus dan berkelanjutan yang menghasilkan suatu yang bermanfaat atau suatu
perubahan yang terpadu, proses tersebut akan berdampak bagi lingkungan sekitarnya
seperti peningkatan prestasi dibidang olahraga.Pembangunan dibidang olah raga adalah
seluruh proses kegiatan pembangunan yang dilaksanakan di Dusun dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari pembangunan nasional yang mencakup seluruh
aspek, pembangunan ini dilaksnakan secara terpadu dengan mengembangkan swadaya
gotong royong masyarakat khususnya rekan-rekan generasi muda Kubu Batu. Sejalan
dengan pertumbuhan dan perkembangan pembangunan yang meliputi berbagai sektor,
salah satunya dibidang olah raga.Sedangkan fasilitas olah raga tersebut terasa sangat
kurang, khususnya fasilitas bagi Team Bola Futsal Desa. Dan juga untuk pembuatan
lapang Bola Kaki bagi ukuran masyarakat pedesaan dirasakan sangat mahal namun segi
manfaatnya dapat langsung dirasakan bagi efektifitas kegiatan yang positif khususnya
bagi generasi muda dan bisa menghasilkan suatu prestasi. Untuk itu ditahun 2017 ini
rekan-rekan generasi muda Desa Kubu Batu berencana untuk melaksanakan pembuatan
lapang Bola Kaki, demi lancar dan suksesnya kegiatan tersebut dengan ini kami
mengajukan proposal dengan maksud mohon dukungan, dorongan dan bantuan baik
materil maupun moril.
2. Tujuan Kegiatan
Adapun tujuan adanya fasilitasi lapangan olahraga ini dimaksudkan untuk:
a. Sebagai wadah untuk menyalurkan kreatifitasi bagi generasi muda;
b. Sebagai upaya untuk ikut memasyarakatkan olahraga dan mengolahragakan
masyarakat;
c. Sebagai pusat kegiatan olahraga di desa.
3. Manfaat Kegiatan
Manfaat dari fasilitasi lapangan olahraga tersebut adalah:
a. Sebagai wadah untuk menyalurkan kreatifitasi bagi generasi muda;
b. Sebagai upaya untuk ikut memasyarakatkan olahraga dan mengolahragakan
masyarakat;
DESA KUBU BATU
c. Sebagai pusat kegiatan olahraga di desa.
4. Kebutuhan Anggaran
Kebutuhan anggaran untuk fasilitasi lapangan olahraga ini adalah Rp. 170.000.000
(seratus delapan puluh lima juta rupiah).
5. Rencana Pelaksanaan
Bulan I Bulan II Bulan III
No Kegiatan Minggu Minggu Minggu
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Persiapan
2. Pekerjaan
3. Laporan Akhir
4. Serah Terima
6. Nama Kegiatan
Nama Kegiatan : Pengadaan Fasilitasi Lapangan Olahraga (Lapangan Futsal)
Ukuran : a. Luas Lahan : 30 m x 30 m
: b. Ukuran Lapangan : 26 m x 16 m
7. Penutup
Akhirnya dengan memohon keridhoaan Tuhan Yang Maha Esa dan dukungan semua
pihak kami pemerintah Desa Kubu Batu Kecamatan Way Khilau memulai kegiatan
ini.
Pesawaran, 6 Februari 2017

KEPALA DESA KUBU BATU
HERMAWAN
DESA KUBU BATU
SURAT PERNYATAAN
Nomor: ..............................
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hermawan
Jabatan : Kepala Desa
Instansi : Pemerintahan Desa
Alamat : Desa Kubu Batu Kecamatan Way Khilau Kabupaten Pesawaran
Dengan ini menyatakan :

1. Kami sanggup menerima bantuan Fasilitasi Lapangan Olahraga dari Kementerian
Pemuda dan Olahraga Tahun Anggaran 2017;
2. Kami bersedia menjadikan bantuan Fasilitas Lapangan Olahraga dari
Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun Anggaran 2017 tersebut sebagai Aset
Masyarakat Desa Kubu Batu
3. Kami sanggup memelihara Lapangan Futsal, Bantuan Fasilitas Lapangan
Olahraga dari Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun Anggaran 2017;
4. Kami sanggup tidak mengalih fungsikan prasarana Lapangan Futsal di Desa Kubu
Batu tersebut.
Demikian surat kesanggupan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pesawaran,6 Februari 2017

Menyetujui:
Materai
6 ribu
HERMAWAN
Tanda tangan, nama jelas, stempel, materai 6rbu
DESA KUBU BATU
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Nomor: ..............................

Nama : Hermawan
Telepon : 0821-7755-2327
Dengan demikian saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua

informasi yang disampaikan dalam dokumen ini adalah benar. Apabila diketemukan
penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, kami bersedia dikenakan
sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat, atas
perhatiannya saya ucapkan terma kasih.

Menyetujui:
Materai
6 ribu
HERMAWAN
Tanda tangan, nama jelas, stempel, materai 6rbu
DESA KUBU BATU
SURAT PERNYATAAN KETERSEDIAAN LAHAN

Nama : Hermawan
Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di :

Kelurahan : Kubu Batu
Kecamatan : Way Khilau
Kabupaten/Kota : Pesawaran
Seluas : 30 x 30
Dengan batas-batas sebagai berikut:
1. Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik………
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik………
3. Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik………
4. Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik………
Akan dipergunakan untuk dibangun cukup memadai sesuai dengan standar ukuran
lapangan futsal
Demikian surat pernyataan ini dibuat denagn sebenarnya dengan penuh tanggung jawab
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Menyetujui:
HERMAWAN
Tanda tangan, nama jelas dan stempel
DESA KUBU BATU
SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH

Nama : Hermawan
Dengan ini saya menyatakan bahwa tanah lapangan yang akan dibangun atau
direhabilitasi menjadi lapangan olah raga desa tidak dalam sengketa apapun karena
tanah tersebut adalah tanah desa dibuktikan dengan dokumen…………. (dilampirkan)
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Menyetujui:
HERMAWAN
* Pilih salah satu jenis dokumen: sertifikat/ akta jual beli/ girik/ atau lainnnya ;
DESA KUBU BATU
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN SEJENIS

Nama : Hermawan
Dengan ini saya menyatakan bahwa pemerintah desa Kubu Batu tidak sedang menerima
program bantuan sejenis yang bersumber dari dana APBN/APBD baik pada tahun
anggaran 2016 atau tahun 2017.

mestinya.

Menyetujui:
HERMAWAN
DESA KUBU BATU
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN LAPANGAN SEBAGAI ASET DESA

Nama : Hermawan
Dengan ini saya menyatakan bahwa lapangan olahraga yang akan dibangun sebagai
aset Pemerintah Desa.

mestinya.

Menyetujui:
HERMAWAN
DESA KUBU BATU
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHFUNGSIKAN LAPANGAN DESA

Nama : Hermawan
Dengan ini saya menyatakan bahwa lapangan olahraga yang telah dibangun atau
direhabilitasi dan menjadi asset pemerintahan Desa Kubu Batu tidak akan ditiadakan
dan/atau dialihfungsikan.

mestinya.

Menyetujui:
HERMAWAN
DESA KUBU BATU
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMELIHARAAN LAPANGAN DESA

Nama : Hermawan
Dengan ini saya menyatakan bahwa lapangan olahraga yang telah dibangun atau
direhabilitasi menjadi aset olah raga Pemerintahan Desa akan dipelihara dan dirawat
dengan sebaik-baiknya.

mestinya.

Menyetujui:
HERMAWAN
DESA KUBU BATU
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGEMBALIAAN SISA DANA

Nama : Hermawan
Dengan ini saya menyatakan bahwa siap dan sanggup mengembalikan sisa dana dan
menyetorkan bunga atau jasa giro yang timbul dalam rangka kegiatan bantuan
Pembangunan Lapangan Olahraga Desa ke Kas Negara jika sudah tidak digunakan.

mestinya.
Menyetujui:
HERMAWAN
DESA KUBU BATU
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYEDIAAN TENAGA TEKNIS

Nama : Hermawan
Dengan ini saya menyatakan bahwa siap dan sanggup menyediakan tenaga teknis dari
Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) Pemerintah Daerah yang menangani pekerjaan
umum/prasarana di Kabupaten/Kota

mestinya.

Menyetujui:
HERMAWAN
DESA KUBU BATU
RENCANA ANGGARAN BIAYA PEKERJAAN

PEMBANGUNAN LAPANGAN FUTSAL
TAHUN ANGGARAN 2017
Contoh: Format Rincian Rencana Anggaran Biaya (RAB) untuk lapangan Olahraga
HARGA
NO PEKERJAAN URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME JUMLAH
SATUAN
I 1 Direksi Kit 1,00 LS 5.000.000
Pekerjaan
2 Mob dan Demob 1,00 LS 10.000.000
Persiapan
3 Foto Proyek 1,00 LS 500.000
SUB TOTAL I 15.500.000
II Pembentukan kemiringan
1 1,00 LS 10.000.000
elevasi lahan tanah
Pekerjaan Pemadatan tanah dan
2 1,00 LS 15.000.000
Lapangan kemiringan elevasi tanah
Pekerjaan Pelapisan
3 1,00 LS 10.000.000
Lapangan
SUB TOTAL II 35.000.000
III Pekerjaan 1 Siring Lapangan 1 paket 15.000.000
Sistem
1 paket 2.500.000
Drainase 2 Pipa Paralon
SUB TOTAL III 17.500.000
IV Pekerjaan 1 Tribun 1,00 Unit 130.000.000
Tribun
SUB TOTAL IV 95.000.000
V 1 Bola Kaki 8 buah 375.000
Pekerjaan
2 Tiang Gawang 2 set 1.500.000
Penunjang
3 Jaring Gawang 2 set 500.000
SUB TOTAL V 7.000.000
JUMLAH TOTAL 170.000.000
Catatan:
 Dalam rangka melaksanakan kegiatan Bantuan Pembangunan dan/atau Rehabilitasi
Lapangan Olahraga Desa, Pemerintah desa mengalokasikan anggaran maksimal 10%
(Sepuluh persen) dari total RAB meliputi: verifikasi, kegiatan rapat, atau sejenisnya.
 Penerima bantuan diwajibkan untuk membayar pajak sesuai dengan pengeluaran/
pembayaran yang dilakukan
6 Februari 2017
Kepala Desa Kubu Batu Bendahara
HERMAWAN RUSMALA KUWOTA

DESA KUBU BATU
Catatan
No Revisi Tanggal Paraf
NAMA KEGIATAN
Fasilitasi Lapangan Olahraga
Kementerian Pemuda dan Olahraga
Republik Indonesia
Tahun Anggaran 2017
NAMA PEKERJAAN
LAPANGAN SEPAKBOLA
DESA KUBU BATU
LOKASI PEKERJAAN
Desa : KUBU BATU
Kecamatan : WAY KHILAU
Kabupaten : PESAWARAN
DIAJUKAN OLEH
KEPALA DESA KUBU BATU
HERMAWAN
MENGETAHUI
TENAGA TEKNIS
....................
NAMA GAMBAR
DENAH
LAPANGAN FUTSAL
Skala Bulan No.Lbr Jml.Lbr
1:100 Feb’17
DESA KUBU BATU
1. Fotokopi KTP Kepala Desa
2. Fotokopi NPWP Pemerintah Desa

DESA KUBU BATU
3. Foto Rekening Pemerintah Desa
4. Foto Lahan Untuk Lapangan

DESA KUBU BATU

Kubu Batu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kubu Batu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN WAY KHILAU

Nomor : Pesawaran,6 Februari 2017

Sehubungan dengan adanya program Fasilitasi Lapangan Olahraga dari Kementerian

Drs. AHMAD ROSANI. ROHADIAN HERMAWAN

Tembusan disampaikan Kepada Yth:

Alamat : Desa Kubu Batu

Pesawaran, 6 Februari 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini menyatakan :

Pesawaran,6 Februari 2017

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan demikian saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua

Pesawaran,6 Februari 2017

SURAT PERNYATAAN KETERSEDIAAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di :

SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana

Pesawaran,6 Februari 2017

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN SEJENIS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana

Pesawaran,6 Februari 2017

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN LAPANGAN SEBAGAI ASET DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana

Pesawaran,6 Februari 2017

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHFUNGSIKAN LAPANGAN DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana

Pesawaran,6 Februari 2017

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMELIHARAAN LAPANGAN DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana

Pesawaran,6 Februari 2017

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGEMBALIAAN SISA DANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYEDIAAN TENAGA TEKNIS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana

Pesawaran,6 Februari 2017

RENCANA ANGGARAN BIAYA PEKERJAAN

JUMLAH TOTAL 170.000.000

HERMAWAN RUSMALA KUWOTA

1. Fotokopi KTP Kepala Desa

2. Fotokopi NPWP Pemerintah Desa

3. Foto Rekening Pemerintah Desa

4. Foto Lahan Untuk Lapangan

5. Foto Lahan Untuk Lapangan

6. Foto Lahan Untuk Lapangan

Anda mungkin juga menyukai