`Akta Notaris : Fauzia Azhari, SH. No.

08 Tanggal 22 – 01 – 2009
Ijin Operasional Nomor : 503.15/021/SK-SD/BPPT/2010
Jl. Raya Sukatani No. 50 Sukadarma Sukatani Kab. Bekasi Telp./HP. 081510799053 – 085888797922

Bekasi, 11 November 2019

Nomor : 209/SDIT-MQ/XI/2019
Lampiran :
Perihal : Permohonan Bantuan Tunjangan Kesejahteraan
Guru Non PNS Sekolah Swasta Tahun 2020/2021

Kepada Yth :
Ketua BMPS Kabupaten Bekasi
Di,-
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Tunjangan Kesejahteraan Guru Non PNS Sekolah
Swasta Kabupaten Bekasi tahun 2020, bersama ini kami mengajukan
daftar nama guru SD Islam Terpadu Mutiara Qolbu Kecamatan
Sukatani Kabupaten Bekasi. (data guru sebagaimana terlampir).

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan

perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala SD Islam Terpadu

Mutiara Qolbu

Dewi Aminah, S.Pd.I

 `Akta Notaris : Fauzia Azhari, SH. No. 08 Tanggal 22 – 01 – 2009
Ijin Operasional Nomor : 503.15/021/SK-SD/BPPT/2010
Jl. Raya Sukatani No. 50 Sukadarma Sukatani Kab. Bekasi Telp./HP. 081510799053 – 085888797922

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dewi Aminah, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Islam Terpadu Mutiara Qolbu
Alamat Sekolah : Jalan Raya Sukatani No. 50 Desa Sukadarma
Kec. Sukatani Kab. Bekasi

Dengan ini menyatakan bahwa guru yang saya usulkan untuk mendapatkan
tunjangan kesejahteraan guru Non PNS Tahun 2020 adalah :

1. Masih aktif mengajar di sekolah SD Islam Terpadu Mutiara Qolbu

2. Belum sertifikasi baik di Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan maupun di
Kementerian Agama
3. Bukan Pegawai Negeri Sipil
4. Tidak sedang menerima tunjangan fungsional dan tidak diajukan di sekolah lain

Saya bersedia menyampaikan bantuan/dana tersebut kepada yang bersangkutan

sesuai dengan jumlahnya. Apabila data yang saya sampaikan tidak benar maka saya
bersedia bertanggung jawab secara hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Bekasi, 11 November 2019

Kepala SD Islam Terpadu

Mutiara Qolbu

Materai 6000,

Dewi Aminah, S.Pd.I