SURAT PERNYATAAN BERSAMA

( HIBAH MUTLAK )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SALIMULYONO Bin BANDI

Tempat Tgl./Lahir : Sukabumi, 01-01-1979
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Kp. Cipaku RT. 007 RW. 002 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi.
Selanjutnya disebut pihak ke-1 (Sebagai Mantan Suami)

2. Nama : YUNINGSIH Binti Obas

Tempat Tgl./Lahir : Sukabumi, 30-12-1983
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cipaku RT. 012 RW. 003 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi.
Selanjutnya disebut pihak ke-2 (Sebagai Mantan Istri)

- Dengan ini saya pihak ke-1 (satu) menyatakan dan menyetujui bahwa setelah terjadinya
perceraian pada hari Jum’at tanggal 31 Oktober 2014, untuk hal Gono Gini berupa sebuah
rumah, bagian hak saya sebagai mantan suami dari pihak ke-2 (dua) setelah dipotong hutang
oleh pihak ke-2 (mantan istri) dihibah mutlakan kepada anak saya yang bernama : RANDIKA
SAHLAN hasil pernikahan dengan pihak ke-2 (dua).

- Dan dengan ini saya pihak ke-2 (dua) menyatakan dan menerima/menyetujui apa yang di
nyatakan pihak ke-1 (mantan suwami), bahwa saya (pihak ke-2) menyetujui dan mengikuti pula
untuk menghibah mutlakan bagian hak saya, kepada anak saya yang bernama : RANDIKA
SAHLAN hasil pernikahan dengan pihak ke-1 (satu).

- Rumah tersebut berlokasi di Kp. Cipaku RT. 012 RW. 003 Desa Ujunggenteng Kecamatan
Ciracap.

Demikian surat Pernyataan Bersama ini dibuat oleh KEDUA PIHAK atas dasar sebenarnya.
Dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani tanpa ada pengaruh/paksaan dari pihak manapun, apabila
dikemudian hari pernyataan bersama ini dilanggar siap ditintut oleh hukum.

Cipaku, 16 November 2014

Yang menyatakan yang menyatakan

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

YUNINGSIH SALIMULYONO

Saksi-saksi :

1. OBAS ( ………………… )

Kp. Pasir Goong

2. H. DAYAT ( ………………… )

Kp. Cipaku
 SURAT KETERANGAN HIBAH MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : OMAN Bin SUHA (Almarhum)

Tempat Tgl./Lahir : Sukabumi,
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp. Cipaku RT. 006 RW. 002 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi.
Selanjutnya disebut pihak ke-1 (yang menghibahkan)

2. Nama : ERNAWATI
Tempat Tgl./Lahir : Sukabumi, 12-01-1995
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Cipaku RT. 006 RW. 002 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi.
Selanjutnya disebut pihak ke-2 (Penerima Hibah)

Dalam hal ini pihak ke-1 (satu) telah menghibahkan sebidang tanah darat seluas 224 M 2 ( Dua
Ratus Dua Puluh Empat Meter Persegi), dan Rumah 8 x 10m kepada pihak ke-2 (dua) yang terletak
diblok Cipaku RT. 006 RW. 002 Desa Ujunggenteng, dengan Surat Hak Milik No. …… dengan batas-
batas sebagai berikut :

Sebelah Timur : Jalan Raya

Sebelah Barat : Tanah Budi
Sebelah Selatan : Tanah Handoyo
Sebelah Utara : Tanah Amar

Bahwa tanah tersebut tidak dijaminkan sesuatu hutang dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak
manapun baik penguasaan kepemilikan dan batas-batasnya.
Dengan demikian untuk selanjutnya Pihak Ke-1 (satu) menjamin kepada Pihak Ke-2 (dua)
atas keabsahan surat pernyataan Hibah Mutlak ini sebagai tanda bukti jika diakhir kemudian ada ahli
waris dan atau keluarga dari PIHAK PERTAMA yang menggugat atas tanah tersebut.
Demikian surat pernyataan Hibah Mutlak ini dibuat oleh KEDUA PIHAK atas dasar
sebenarnya. Dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani tanpa ada pengaruh/paksaan dari pihak
manapun.

Ujunggenteng, 10 Juni 2014

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

ERNAWATI OMAN S

Saksi-saksi :

1. NINGSIH ( ………………… ) 4. OMEN (…………………..)

2. YUYU ( ………………… ) 5. WENAH (…………………..)

3. ENOK ( ………………… )

Mengetahui,
Kepala Desa Ujunggenteng

H. MUHAMAD IRAN