SURAT PERNYATAAN

PELEPASAN HAK ATAS TANAH ADAT

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMANUEL V. P. H. PANGKALI

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : PNS
NIK : 9103010907840002
Alamat : Jln. Romokho Belakang BRI Sentani Kelurahan Sentani Kota Distrik Sentani
Kabupaten Jayapura
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA

Menyatakan telah melepaskan sebidang tanah adat ”Nokhohili”’ seluas 30 m² x 50 m² = 1.500 m²

Kepada :

II Nama : HENDRIK JACOB

Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Pendeta
NIK : 9103010203500004
Alamat : RT 001/RW 002 Samping Polsek, Distrik Sentani, Kab. Jayapura
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Adapun letak posisi tanah di maksud sebagai berikut :

Sebelah Utara : Berbatasan Dengan Tanah Adat

Sebelah Timur : Berbatasan Dengan Tanah Milik Bpk Bartolomeus Suebu
Sebelah Selatan : Berbatasan Dengan Tanah Milik sdr Martinus Pangkali
Sebelah Barat : Berbatasan Dengan Tanah Milik Bpk Yunus Pangkali

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah mengikatkan diri dalam proses jual beli tanah adat
Nokhohili ini dengan ketentuan-ketentuan yang telah disepakati bersama sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyatakan bersedia melepaskan sebidang tanah adat dengan ukuran seperti
tersebut di atas kepada PIHAK KEDUA untuk menjadi hak miliknya ;
2. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa dengan dilepaskannya sebidang tanah adat Nokhohili ini
kepada PIHAK KEDUA maka segala hak atas tanah ini berubah menjadi hak milik PIHAK
KEDUA ;
3. PIHAK PERTAMA menyatakan kepada PIHAK KEDUA untuk tidak menambah ataupun
mengurangi ukuran tanah tersebut, dan hanya berlaku sesuai dengan ukuran yang dilepaskan
PIHAK PERTAMA ;
4. PIHAK KEDUA berhak penuh untuk melakukan perbuatan hukum diatas tanah tersebut sesuai
kepentingannya ;
5. PIHAK KEDUA menyatakan bersedia untuk memberikan ganti rugi atas tanah tersebut sesuai
dengan jumlah dan kisaran nominal yang disepakati bersama ;
6. PIHAK PERTAMA menyatakan bertanggungjawab penuh apabila dikemudian hari terjadi
permasalahan terkait tanah tersebut, dan PIHAK PERTAMA tidak akan melibatkan PIHAK
KEDUA dalam proses penyelesaiannya.

Demikian surat pelepasan tanah adat ini dibuat dan ditanda tangani diatas meterai secukupnya.

Di Buat Di : Sentani
Pada Tanggal : 31 Mei 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

HENDRIK JACOB IMANUEL V. P. H. PANGKALI

Mengetahui / menyetujui
ONDOFOLO HAEISEAI KHABHEITELOUW
IFAR BESAR

NIKHOLAS YOKHU
 TURUT MENJADI SAKSI :

1. DANIEL PALLO
(Abhu Afaa Ifar Besar)
………………………………………

2. MESACK PALLO
(Khoselo Phulende Imea))
………………………………………

3. ARNOLD YOKU
(Khoselo Iphu Imea)
………………………………………

4. YOSEPH K. ONDI
(Akhona Wafi)
………………………………………

5. FRIST H. PANGKALI
(Akhona Wafi)
………………………………………

6. JOPHIE THAIME
(Ketua Dewan Adat Ifar Besar)
………………………………………

Mengetahui, MENGETAHUI / MENGESAHKAN

LURAH SENTANI KOTA KEPALA DISTRIK SENTANI

DORLINCE PALLO, S.IP EROLL YOHANIS. DAISIU, SE

NIP. 19670605 200112 2 001 NIP. 1973 1124 200502 1003