PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

DESA PAS IPA

KECAMATAN MANGOLI BARAT
Telp :.

SURAT KETERANGAN HIBAH SEBIDANG TANAH

NO: 452/DP_Mangbar/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hi. M Ali Sangadji
Agama : Islam
Umur : 49 tahun
Pekerjaaan/Jabatan : Kepala Desa Pas Ipa
Alamat : Desa Pas Ipa
Disebut Pihak Pertama (I) yang menghibahkan selaku Pemerintahan Desa
Nama : Welmintje Hadi. SKM
Umur : 52 tahun
Agama : Islam
Pekerjaaan : Kepala Puskesmas Dofa
Alamat : Desa Dofa
Disebut Pihak Kedua (II) yang menerima Hibah mewakili Pemerintahan Daerah Kabupaten
Kepulauan Sula
Pihak Pertama (I) selaku pemerintahan Desa Pas Ipa telah menghibahkan sebidang tanah kepada
Pihak Kedua (II) selaku mewakili Pemerintahan Daerah Kabupaten Kepuklauan Sula, dengan luas
sebidang Tanah Panjang 21,48 m2 dan Lebar 24,50 m2 Dan diatas sebidang tanah tersebut
terdapat sebuah bangunan Puskesmas Pembantu (Pustu) dengan ukuran bangunan Panjang
13,70 m2, Lebar 17,53.m2 , Tinggi 4 meter. yang berlokasi di
Tempat ; Desa Pas Ipa
Kecamatan : Mangole Barat
Kabupaten : Kepulauan Sula.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Tuan Hambali

Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jalan Raya
Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan Raya
Sebelah Barat berbatasan dengan : Mapiare (Alm)

Sebidang tanah yang dimaksud tersebut diatas dan sebuah bangunan tersebut mulai tanggal ditanda tangani
surat ini, maka akan menjadi milik pihak kedua (II) , segala hal yang kemungkinan akan terjadi dikemudian
hari berupa sengketa hukum, maka kami selaku ahli waris dan pihak pertama yang akan bertanggung jawab
dan tidak melibatkan pihak kedua

Demikian Surat Hibah ini dibuat dengan dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan saksi-saksi yang cukup.
 Pas Ipa, ..oktober 2017

Penerima Hibah (Pihak Ke-II) Pemberi Hibah (Pihak Ke-I)

WELMINTJE HADI. SKM ( Hi. M Ali Sangadji)

NIP : 196510721 198603 2 017

Mengetahui
Kepala Wilayah Kecamatan Mangole Barat

Drs. Safrudin A Masuku

NIP : 19660208 199303 1 002

SAKSI SAKSI :

1. ..

2. .

3.