SURAT PELEPASAN TANAH ADAT

KEPADA JEMAAT GKI IMANUEL BUK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMILIK TANAH ADAT PHMJ IMANUEL BUK

 SURAT PERNYATAAN
PELEPASAN HAK ATAS TANAH ADAT

Pada Hari ini Minggu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Empat yang bertempat di Gedung Gereja GKI Imanuel Buk, Wilayah 6 Lingkungan Klabra
Timur Klasis Malamoi, Distrik Buk Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya dan telah
dibuat kesepakatan bersama dalam Pernyataan antara lain:

1. Nama : AYUB AJOLO

Umur : 62 TAHUN
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Jabatan : PETANI
Alamat : KAMPUNG BUK

2. Nama : FREDRIK AJOLO

Umur : 48 TAHUN
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Jabatan : PETANI
Alamat : KAMPUNG MLAKHAN

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Hak Wilayah Atas Tanah Adat yang selanjutnya
disebut sebaga PIHAK PERTAMA

Nama : Pdt. YOWEL KLASJOK, S.Si.Teol

Umur : 47 TAHUN
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Jabatan : PENDETA JEMAAT GKI IMANUEL BUK
Alamat : KAMPUNG MLAKHAN

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Organisasi Gereja Wadah Keimanan yang
adalah Ketua PHMJ Jemaat GKI Imanuel Buk yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA

Kesepakatan bersama PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tertuang di dalam bagian yang
tidak terpisahkan dalam pernyataan ini.

Pasal 1
PIHAK PERTAMA Bermaksud Menyerahkan Sebidang Tanah Adat Miliknya Untuk PIHAK
KEDUA untuk dijadikan Hak Pembangunan Gedung Gereja Baru.
 Pasal 2
PIHAK PERTAMA telah mempertimbangkan dan kemudian menyatakan tidak keberatan,
sehingga dengan hati Iklas melepaskan atau menyerahkan hak sepenuhnya denga segala
sesuatu yang berada diatas tanah tersebut kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 3
a. Pelepasan Tanah Adat Dari Pemilik Hak adat atas sebidang tanah adat tersebut kami
buat dengan dasar musyawarah dan mufakat bersama tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun.
b. Pelepasan Tanah adat ini tidak dipungut biaya atau tanpa ganti rugi dari pihak gereja
kepada Pemilik Hak Tanah Adat

Pasal 4
Adapun Ukuran dan Luas Tanah tersebut sebagai berikut :
a. Panjang : 100 M2
b. Lebar : 130 M2
c. Luas : 13.000 M2 (1,3 Ha)

Pasal 5
Dengan Batas-Batas Sebagai Berikut :
a. Sebelah Utara, - berbatasan dengan Bpk Luther Kadema
b. Sebelah Timur Laut, - berbatasan dengan SD YPK Imanuel Buk
c. Sebelah Barat, - berbatasan dengan Bpk Demianus Kfarit
d. Sebelah Selatan, - berbatasan dengan Bpk Yohan Kadema
e. Sebelah Timur, - berbatasan dengan Yakob Klasmian

Pasal 6
PIHAK KEDUA menyatakan sanggup menerima sebidang tanah sebagaimana ukuran
tersebut pada Pasal 3 diatas beserta tanaman yang tumbuh diatas tanah tersebut, sesuai
dengan ketentuan bahwa Status Tanah tersebut dapat diakui secara Resmi dan Sah menjadi
Milik PIHAK KEDUA.

Pasal 7
Segera Setelah Penandatanganan Surat Ini Maka Pemilik Hak Atas Tanah Adat Tersebut
Menjadi Milik PIHAK KEDUA Sesuai Dengan Proses Legalitas, Ketentuan Dan Peraturan
Yang Berlaku.

Pasal 8
Dengan Kekuatan Hukum yang berlaku PIHAK PERTAMA Menyatakan PIHAK KEDUA, Baik
Sekarang Maupun Di Kemudian Hari Bahwa PIHAK KEDUA Tidak Ada Lagi Mendapatkan
Tuntutan Atau Gugatan Dari PIHAK MANAPUN JUGA, Termasuk Keluarga atau Ahli Waris.
 Penutup
Demikian Pernyataan ini dibuat Oleh Kedua Belah Pihak, bersama Saksi-Saksi Per Marga
serta dikuatkan oleh Tokoh Adat dan Kepala Kampung serta Kepala Distrik selaku pejabat
pemerintah Setempat.

SAKSI-SAKSI TANDA TANGAN

1 JONI MOMOT KELUARGA MOMOT 1……………..
2 HOFNI YABLE KELUARGA YABLE 2……………..
3 YONAS YADANTRAR KELUARGA YADANTRAR 3……………..
4 HENTDRIKUS KLASJOK KELUARGA KLASJOK 4……………..
5 CHARLES KFARIT KELUARGA KFARIT 5……………..
6 YOHAN KADEMA KELUARGA KADEMA 6……………..
7 MARTHEN KLASJOK MEWAKILI TOKOH ADAT 7……………..
MEWAKILI 5 KEPALA
8 WELEM MESAK MOMOT KAMPUNG 8……………..

Dibuat di : BUK
Pada Tanggal : 24 Maret 2024
Yang Menerima Hak Atas Tanah Adat Yang Menyerahkan Hak Atas Tanah Adat
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pdt. YOWEL KLASJOK, S.Si.,Teol AYUB AJOLO

NPP. 0219772000 1443

Mengetahui,
KEPALA DISTRIK BUK

RUDI MOMOT, S.Hut, M.Sc

PEMBINA Tk. I
NIP. 19720428 200312 1 006