PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA

KECAMATAN DIMEMBE
DESA LAIKIT
Alamat : Jl. Sukur – Likupang, Kode Pos : 95373

SURAT KETERANGAN KESAKSIAN KELAHIRAN

Nomor: 908/SK/DL/X/2021
Hukum Tua Desa Laikit Kecamatan Dimembe memberikan keterangan kesaksian
berdasarkan keterangan 2 (dua ) orang saksi masing-masing:

1. N a m a : JULIANA MANUA
Umur : 83 TAHUN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DESA LAIKIT JAGA II KEC. DIMEMBE

2. N a m a : NELTJE MANUA
Umur : 78 TAHUN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DESA LAIKIT JAGA III KEC. DIMEMBE

Menerangkan dan sanggup diangkat sumpah bahwa benar telah lahir seorang anak :
Nama : MARIA YEANE KOLOAY
Tempat lahir : LAIKIT
Tanggal Lahir : 13 JANUARI 1966
Adalah anak dari suami istri :
Nama Ayah : PAULUS KOLOAY (ALM)
Umur : -
Agama : KATOLIK
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : DESA LAIKIT
Tempat/Tgl Nikah :

Nama Ibu : SARAH NGANGI (ALMH)

Umur : -
Agama : KATOLIK
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : LAIKIT
Tempat/Tgl Nikah :

Demikian surat keterangan kesaksian ini sudah dibuat dengan benar dan dalam keadaan
sadar baik jasmani dan rohani serta dapat dipertanggung jawabkan secara hukum dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia. Apabila terjadi
permasalahan dengan surat ini akan menjadi tanggung jawab kami keluarga dan saksi.-

Laikit, 25 Oktober 2021

Saksi-saksi : HUKUM TUA DESA LAIKIT

JULIANA MANUA

NELTJE MANUA
FERRY FREDERIK KOLOAY
NIP : 19650424198603 1 009