Anda di halaman 1dari 2

KEPOLISIAN 

DA
ERAH SULAWE
SI TENGAH
RESOR TOJO U
NA UNA
SEKTOR UNA U
NA
Jalan Tadulako N
omor 98 Wakai
"PRO JUSTITIA"

                                                                      LAPORAN POLISI                                                                      
Nomor : LP/B/04/X/2021/SPKT/POLSEK UNA - UNA/POLRES TOJO UNA UNA/POLDA SULAWESI TENGAH

YANG MELAPORKAN :
Nomor Identitas : TIDAK DIKETAHUI
Nama : ANWAR
Tempat/Tanggal Lahir : Ampana / 1 Juli 1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : DESA TOWERA KEC.SINIU KAB.PARIMO, Kel : -, Kec : -, Kab/Kota : -, -
Telepon/Email : -/Tidak Ada
Agama : Islam
PERISTIWA YANG DILAPORKAN :
1. Waktu Kejadian : 1. Jam 10:00:07 Wib, Tanggal 13, Bulan 10, Tahun 2021

2. Tempat Kejadian : 1. Perkebunan


DESA MALINO KEC.BATUDAKA KAB.TOJO UNA-UNA, , Kab/Kota : Kabupaten
Tojo Una-Una, Sulawesi Tengah

3. Siapa Terlapor : Nama : FADLI ALIAS FANDI


Alamat : DESA MALINO KEC.BATUDAKA KAB.TOJO UNA-UNA, Kel : -, Kec : -,
Kab/Kota : -, Prop : -
Pekerjaan : Tidak Diketahui
4. Siapa Korban : Nama : ANWAR
Alamat : DESA TOWERA KEC.SINIU KAB.PARIMO, Kel : -, Kec : -, Kab/Kota : -Prop
:-
Pekerjaan : Tani
5. Kapan Dilaporkan : Hari Rabu Tanggal 13 Oktober 2021 Jam 10:00
TINDAK PIDANA APA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI :
Mengakibatkan Orang Luka UU Nomor 1 Nama JASUP DAGET, umur , pekerjaan Tidak Diketahui, agama
Tahun 1946 tentang KUHP Pasal 351 ISLAM, alamat DESA MALINO KEC.BATUDAKA KAB.TOJO UNA-
UNA
Nama MINDAR SIDA, umur , pekerjaan Tidak Diketahui, agama
ISLAM, alamat DESA MALINO KEC.BATUDAKA KAB.TOJO UNA-
UNA
BARANG BUKTI : URAIAN KEJADIAN :
Nama : Golok/parang  1.00 Buah PADA HARI SENIN TANGGAL 11 OKTOBER 2021 SEKITAR PUKUL
Ket     : SEBULAH PARANG TERBUAT 01.00 WITA SAUDARA FADLI ALIAS FANDI MEMBANGUNKAN
DARI BESI BERGAGANG KORBAN DENGAN MAKSUD MEMINTA LAGI ROKOK, NAMUN
KAY,UKURAN PANJANG 59 CM DAN KORBAN MENOLAK KARENA TELAH DIBERIKAN
LEBAR 5,5 CM SEBELUMNYA,TETAPI TERLAPOR MEMAKSA SEHINGGA
KEDUANNYA BERTENGKAR LALU TERLAPOR PERGI, SELANG
BEBERAPA MENIT TERLAPOR DATANG KEMBALI DAN
LANGSUNG MENEBAS KORBAN DENGAN MENGGUNAKAN
SEBILAH PARANG DAN MENGENAI TELINGA KE PIPI KIRI
KORBAN SEHINGGA MENGALAMI LUKA.
Pelaporan atau Pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tanda tangannya dibawah ini.

Pelapor,

(ANWAR)

TINDAKAN YANG DILAKUKAN :


1. Membuat Laporan Polisi
2. Membuat tanda bukti laporan
3. Menerima barang bukti
Desa Wakai, 13 Oktober 2021
Mengetahui Yang Menerima Laporan,

                      MARYANTO                       MUHAMMAD ULKHAK


INSPEKTUR POLISI DUA NRP 76070960 Bripka NRP 85051064

Anda mungkin juga menyukai