PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA

KECAMATAN DIMEMBE
DESA LAIKIT
Alamat : Jl. Sukur – Likupang, Kode Pos : 95373

SURAT KETERANGAN KESAKSIAN KELAHIRAN

Nomor: 290/SK/DL/V/2022
Hukum Tua Desa Laikit Kecamatan Dimembe memberikan keterangan kesaksian
berdasarkan keterangan 2 (dua ) orang saksi masing-masing:

1. N a m a : FERRY TANGKA
Pekerjaan : APARATUR DESA
Alamat : DESA LAIKIT JAGA VII KEC. DIMEMBE

2. N a m a : STENDY NGANGI
Pekerjaan : SEKRETARIS DESA
Alamat : DESA LAIKIT JAGA II KEC. DIMEMBE

Menerangkan dan sanggup diangkat sumpah bahwa benar telah lahir seorang anak :
Nama : STELLA MARE
Tempat lahir : LAIKIT
Tanggal Lahir : 29 SEPTEMBER 1999
Adalah anak dari suami istri :
Nama Ayah : STEVEN YOTJE MARE
Umur : 45 TAHUN
Agama : KRISTEN
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : DESA LAIKIT JAGA VII KEC. DIMEMBE
Tempat/Tgl Nikah : PALAES, 28 OKTOBER 1998

Nama Ibu : HORNICE ABRAM

Umur : 40 TAHUN
Agama : KRISTEN
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : DESA LAIKIT JAGA VII KEC. DIMEMBE
Tempat/Tgl Nikah : PALAES, 28 OKTOBER 1998

Demikian surat keterangan kesaksian ini sudah dibuat dengan benar dan dalam keadaan
sadar baik jasmani dan rohani serta dapat dipertanggung jawabkan secara hukum dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia. Apabila terjadi
permasalahan dengan surat ini akan menjadi tanggung jawab kami keluarga dan saksi.-

Laikit, 11 Mei 2022

Saksi-saksi : Pj. HUKUM TUA DESA LAIKIT

FERRY TANGKA ...................

STENDY NGANGI ...................

MARCELINO SENGKEH, S.Pd., M.Pd

NIP.19890315 201001 1 001