From Sarat Adopsi

Kepada Yth
Kepala Dinas Sosial

Provinsi Jawa Tengah
Cq Kepala Dinas Sosial Kab. Kendal
di
Tempat
Perihal : Permohonan Ijin Pengangkatan Anak
Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami suami isteri mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin
mengangkat anak yang akan kami asuh, rawat dan pelihara sebagaimana kami mengasuh dan memelihara anak
kandung sendiri.
Untuk itu kami bersedia mematuhi segala persyaratan pengangkatan anak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Bersama ini kami sertakan identitas kami sebagai calon orang tua asuh adalah sebagai berikut :
A.IDENTITAS SUAMI
1. Nama : Suranto
2. Tempat tanggal lahir : Kendal, 22 Juni 1993
3. Nomor akta lahir : 6050/TP/1998
4. Golongan Darah :O
5. Kewarganegaraan/ suku : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Alamat : Desa Manggungsari, RT02/Rw05 Kec. Weleri, Kab. Kendal
8. Pendidikan Terakhir : SMP
9. Pekerjaan : Swasta
10. Alamat Tempat Kerja/ Kantor : KIW ( Kawasan Industri Wijayakusuma )
11. Penghasilan : UMK ( Semarang )
12. Tempat Tanggal Menikah : Ringinarum, 13 November 2016
B. IDENTITAS ISTRI
1. Nama : Nur Azizah
2. Tempat tanggal lahir : Kendal, 21 Agustus 1991
3. Nomor akta lahir : 19155/TP/2010
4. Golongan Darah :B
5. Kewarganegaraan/ suku : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Alamat : Desa Manggungsari, RT02/Rw05 Kec. Weleri, Kab. Kendal
8. Pendidikan Terakhir : SMP
9. Pekerjaan : Swasta
10. Alamat Tempat Kerja/ Kantor : KIW ( Kawasan Industri Wijayakusuma )
11. Penghasilan : UMK ( Semarang )
12. Tempat Tanggal Menikah : Ringinarum, 13 November 2016
C. KETERANGAN KESEHATAN
a. Suami : Sehat Jasmani dan Rohani
b. Istri : Sehat Jasmani dan Rohani
D. JUMLAH ANGGOTA KELUARGA (SATU RUMAH) : 3 (Tiga) Orang
No. Nama Umur/Tahun Hubungan Dalam Keterangan
Keluarga
1. SURANTO 28 TAHUN KEPALA RUMAH WIRASWASTA
TANGGA
2. NUR AZIZAH 29 TAHUN ISTRI WIRASWASTA
3. FADLAN PUTRA 18 BULAN ANAK ANGKAT BELUM SEKOLAH
E. JUMLAH ANAK
1. Anak Kandung : - Orang
2. Anak Angkat : 1 Orang
F. IDENTITAS ANAK
1. Nama anak yang akan diangkat : Fadlan Putra
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Kendal, 1 September 2019
3. Berada pada organisasi sosial : :-
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Kendal, 2021
Pemohon
Materai
10000
( ) ( )
*ttd dan nama terang
Mengetahui,
Kepala Desa/ Lurah
Kecamatan Kabupaten/Kota
NIP :
SURAT KETERANGAN
KELENGKAPAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Suami
Nama : Suranto
Tempat dan tanggal lahir : Kendal, 22 Juni 1993
Status : Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Manggungsari, RT02/Rw05 Kec. Weleri, Kab. Kendal
Istri
Nama : Nur Azizah
Tempat dan tanggal lahir : Kendal, 21 Agustus 1991
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Menyatakan bahwa dokumen yang kami ajukan dalam proses adopsi anak adalah sah sesuai fakta yang
sebenarnya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benar nya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kendal,
Yang menyatakan
Materai
10000
( ) ( )
SURAT PERNYATAAN MEMBERIKAN HAK DAN STATUS YANG SAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Suami
Nama : Suranto
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Istri
Nama : Nur Azizah
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Dengan ini kami menyatakan bahwa akan memberikan hak dan status yang sama antara anak angkat
dengan anak kandung sendiri.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benar nya tanpa ada paksaan dari siapapun
juga dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kendal,
Yang membuat pernyataan
Materai
10000
( ) ( )
SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBERIKAN
ASURANSI KESEHATAN DAN PENDIDIKAN
Suami
Nama : Suranto
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Istri
Nama : Nur Azizah
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Menyatakan bersedia untuk memberikan asuransi kesehatan dan pendidikan kepada anak angkat kami
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benar nya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kendal,
Yang membuat pernyatan
Materai
10000
( ) ( )
SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBERITAHUKAN TENTANG ASAL USUL ANAK ANGKAT DAN ORANG
TUA KANDUNGNYA

Suami
Nama : Suranto
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Istri
Nama : Nur Azizah
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Menyatakan bersedia untuk memberitahukan tentang asal usul anak angkat dan orang tua kandungnya
jika kelak anak angkat kami sudah siap menerima informasi tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun
Kendal,
Materai
10000
( ) ( )
SURAT PERNYATAAN PERLINDUNGAN

Suami
Nama : Suranto
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Istri
Nama : Nur Azizah
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Menyatakan bahwa pengangkatan anak demi kepentingan terbaik bagi anak dan Perlindungan Anak.
Kendal,
Materai
10000
( ) ( )
SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBERIKAN HIBAH
Suami
Nama : Suranto
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Istri
Nama : Nur Azizah
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Menyatakan bersedia untuk memberikan/menghibahkan harta/kekayaan kmi kepada anak angkat kami
sebagai salah satu tabungan masa depan yang dibuktikan dengan surat hibah atau surat wasiat.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benar nya dan dapat dipergunakan
Kendal,
Materai
10000
( ) ( )
SURAT PERNYATAAN TANPA DISKRIMINASI
Suami
Nama : Suranto
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Istri
Nama : Nur Azizah
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Dengan ini kami menyatakan tidak akan mendiskriminasikan anak angkat dengan anak kandung sendiri.
Kendal,
Materai
10000
( ) ( )
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENJADI WALI
PADA SAAT ANAK MELAKSANAKAN AKAD NIKAH

Suami
Nama : Suranto
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Istri
Nama : Nur Azizah
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Menyatakan tidak akan menikahkan atau menjadi wali terhadap anak angkat kami, jika kelak anak angkat
kami melaksanakan akad nikah dan kami akan berusaha mencari wali atau menyerahkan kepada wali hakim.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benar nya dan dapat dipertanggungjawabkan di
pengadilan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kendal ,
Yang mmebuat pernyataan
Materai
10000
( ) ( )
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN KELUARGA
UNTUK MENGANGKAT ANAK

SUAMI
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
ISTRI
Nama :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami orang tua kandung dari :
Nama :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa kami beserta keluarga besar tidak keberatan atas niat baik untuk
mengangkat anak (adopsi) dan kami akan menerima anak tersebut dalam lingkungan keluarga besar
kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
Kendal,
Materai
10000
( ) ( )
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN KELUARGA
UNTUK MENGANGKAT ANAK

SUAMI
Nama :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
ISTRI
Nama :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami orang tua kandung dari :
Nama :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa kami beserta keluarga besar tidak keberatan atas niat baik untuk
mengangkat anak (adopsi) dan kami akan menerima anak tersebut dalam lingkungan keluarga besar
kami.
Kendal,
Materai
10000
( ) ( )
SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK
Nama :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak 1
Nama :
Status :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak 2
Pada hari ini ............ tanggal ............. bulan ........ tahun ............. telah dilaksanakan serah terima
seorang anak berjenis kelamin laki - laki atas nama Fadlan Putra oleh pihak ke 1 kepada pihak ke 2
secara sadar dan ikhlas dengan disaksikan oleh dua orang saksi yang selanjutnya diangkat menjadi
anak angkat oleh Pihak 2
Kendal, 2021
Pihak 1 Pihak 2
Materai Materai
10000 10000
................... .................... ................... ..................
Saksi 1 Saksi 2
Materai Materai
10000 10000
( ) ( )
Mengetahui
Kepala Desa .................

From Sarat Adopsi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

From Sarat Adopsi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepada Yth

Kepala Dinas Sosial

Perihal : Permohonan Ijin Pengangkatan Anak

*ttd dan nama terang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami orang tua kandung dari :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami orang tua kandung dari :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

................... .................... ................... ..................

Anda mungkin juga menyukai