LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018

TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : KARANG ENDAH

KECAMATAN : SEMENDAWAI SUKU III.
KABUPATEN/KOTA : OGAN KOMERING ULU TIMUR

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 451.8 / / 2013 / N / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : MIRAYANTI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1608094611010001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur, 06-11-2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa Karang Endah RT 01 RW 01 Kec. Semendawai Suku III
Kab. OKU Timur Provinsi Sumatera Selatan
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke......... :
b. Perempuan : Perawan , Janda : Perawan
10. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : A. KODIR
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1608091205750004
Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur, 12-05-1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Karang Endah Kec. Semendawai Suku III

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias : SITI JULAEHA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1608095805750003
Tempat dan tanggal lahir : OKU TImur, 18-05-1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Karang Endah Kec. Semendawai Suku III
Kab. OKU Timur

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Karang Endah, 02-02-2022
Kepala Desa Karang Endah

BENY NUGRAHA, SE.

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak pekawinan Karang Endah, 02-02-2022

Kepada Yth,
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan Semendawai Suku III.
Di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
SAKA PRATAMA bin GIYAT dengan calon istri MIRAYANTI binti A. KODIR Pada hari JUM’AT
Tanggal DUA PULUH LIMA Bulan FEBRUARI Tahun 2022 Pukul 10.00 WIB dengan maskawin
berupa UANG TUNAI Rp 300.000,00 (TIGA RATUS RIBU RUPIAH) dibayar tunai. Bertempat di Kec.
Semendawai Suku III.
Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang di perlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Izazah
5. Fotokopi Akta kelahiran
6. Fotokopi kartu keluarga
7. Paspoto 2x3 = 4 , 3x4 4 = lembar dan 4x6 = 2 lembar.
8. .............................................................................
9. .............................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan.

Diterima tanggal .......................................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA / Penghulu / PPN Luar Negeri

........................................................ MIRAYANTI
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : SAKA PRATAMA
2. Bin : GIYAT
3. Nomor Induk Kependudukan : 1608190411020001
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur, 04-11-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa Ulak Buntar Kec. Belitang Mulya
Kab. OKU Timur

B. Calon Istri:
1. Nama : MIRAYANTI
2. Binti : A. KODIR
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1608094611010001
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur, 06-11-2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa Karang Endah Kec. Semendawai Suku III
Kab. OKU Timur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela,dengan kesadaran sendiri,tanpa ada paksaan
dari sipapunjuga,setuju untukmelangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk di gunakan seperlunya.

Karang Endah, 02-02-2022

Calon Suami Calon Istri

SAKA PRATAMA MIRAYANTI

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
KECAMATAN SEMENDAWAI SUKU III
KANTOR KEPALA DESA KARANG ENDAH
Alamat : Jalan raya Desa Karang Endah Kec.SS III Kab.OKU Timur

SURAT KETERANGAN PINDAH NIKAH

Nomor : 451.8 / / 2013 / N / 2022

Kepala Desa Karang Endah Kecamatan Semendawai Suku III Kabupaten Ogan Komering Ulu
Timur menerangkan bahwa :

Nama : MIRAYANTI
NIK : 1608094611010001
Bin / Binti : A. KODIR
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir / Umur : OKU Timur, 06-11-2001
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Karang Endah
Rt / Rw : 001 / 001
Kecamatan : Semendawai Suku III
Keperluan : Numpang Nikah
Ke Desa / Kelurahan :
Kecamatan : Kebun Bunga
Kabupaten / Kota : Palembang
Provinsi : Sumatera Selatan
Pembawaan : Kebutuhan Sehari-hari
Pengikut : Keluarga Besar

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya :

Karang Endah, 02-02-2022

Kepala Desa Karang Endah

BENY NUGRAHA, SE
 Karang Endah, 02-02-2022

Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor Urusan Agama
Kec. Semendawai Suku III
Di_
Margerejo

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SAKA PRATAMA

NIK : 1608190411020001
Tempat Tanggal Lahir : OKU Timur, 04-11-2002
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Ulak Buntar Kec. Belitang Mulya Kab. OKU Timur

Dengan ini saya mengajukan permohonan diri kepada Bapak agar kiranya dapat mewakili saya Menyetorkan
biaya nikah sebesar Rp. 600.000; (Enam Ratus Ribu Rupiah) pada Bank yang Ditunjuk. Hal ini dikarenakan
jarak tempat tinggal saya dengan Bank tersebut cukup jauh.
Dan tidak memberikan tambahan biaya ....................................

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Pemohon,

SAKA PRATAMA
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
KECAMATAN SEMENDAWAI SUKU III
KANTOR KEPALA DESA KARANG ENDAH
Alamat : Jalan raya Desa Karang Endah Kec.SS III Kab.OKU Timur

Nomor : 451.8/ /2013/2022 Kepada

Lampiran : .................... Yth. Kepala KUA SS III
Sifat : Di –
Perihal : Permohonan Rekomendasi Nikah Tempat

Kepada Desa Karang Endah Kecamatan Semendawai Suku III Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur.
Memohon Rekomendasi Nikah, Atas Nama:

Nama lengkap dan alias : MIRAYANTI

Bin : A. KODIR
Nomor Induk Kependudukan : 1608094611010001
Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur, 06-11-2001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Karang Endah RT 01 RW 01 Kec. Semendawai Suku III
Status : Janda Cerai Hidup

Bahwa orang tersebut di atas akan melangsungkan pernikahan dengan seorang Laki-laki :

Nama : SAKA PRATAMA

Binti :
Nomor Induk Kependudukan : 1608190411020001
Tempat dan tanggal lahir : Palembang, 22-07-1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :
Desa / Kelurahan : Kebun Bunga
Kec. : Sukarame
Kabupaten/Kota : Palembang
Provinsi : Sumatera Selatan
Status : Duda Cerai Hidup

Mengingat pelaksanaan pernikahan akan dilangsungkan di luar wilayah Kec. SS III.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Karang Endah, 02-02-2022

Kepala Desa Karang Endah

BENY NUGRAHA, SE.

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
KECAMATAN SEMENDAWAI SUKU III
KANTOR KEPALA DESA KARANG ENDAH
Alamat : Jalan raya Desa Karang Endah Kec.SS III Kab.OKU Timur

Kepada
Nomor : 451.8/ /2013/N/2022
Yth. Pimpinan Puskes Taraman
Lampiran : ....................
Di –
Sifat :
Taraman
Perihal : Permohonan Vaksin TT 1 dan TT II
Bagi Calon Pengantin

Diperintahkan Kepada pimpinan Pus-Kes Taraman:

Nama : MIRAYANTI
Binti : A. KODIR
Nomor Induk Kependudukan : 1608094611010001
Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur, 06-11-2001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Karang Endah RT 01 RW 01 Kec. Semendawai Suku III
Calon suami : SAKA PRATAMA
Bin : GIYAT
Nomor Induk Kependudukan : 1608190411020001
Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur, 04-11-2002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Pelaksanaan : 25-02-2022

Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih.

Karang Endah, 02-02-2022

Kepala Desa Karang Endah

BENY NUGRAHA, SE.

LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : A. KODIR
2. Bin : Muhsin
3. Nomor Induk Kependudukan : 1608091205750004
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur, 12-05-1975
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Desa Karang Endah Kec. Semendawai Suku III

B. 1. Nama lengkap dan alias : SITI JULAEHA

2. Binti : Karim
3. Nomor Induk Kependudukan : 1608095805750003
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU TImur, 18-05-1975
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Desa Karang Endah Kec. Semendawai Suku III

Adalah ayah dan Ibu kandung dari:

1. Nama lengkap dan alias : MIRAYANTI
2. Binti : A. KODIR
3. Nomor Induk Kependudukan : 1608094611010001
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur, 06-11-2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa Karang Endah Kec. Semendawai Suku III

Memberikan ijin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : SAKA PRATAMA
2. Bin : GIYAT
3. Nomor Induk Kependudukan : 1608190411020001
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur, 04-11-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa Ulak Buntar Kec. Belitang Mulya Kab. OKU Timur

Karang Endah, 02-02-2022

Ayah Ibu

A. KODIR SITI JULAEHA

LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Model N6

KANTOR DESA / KELURAHAN : KARANG ENDAH

KECAMATAN : SEMENDAWAI SUKU III
KABUPATEN /KOTA : OKU TIMUR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI /ISTRI

Nomor:470/ 12 / 2013/N/2020.

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : MASRIAH.
2. Bin /Binti : Saepudin
3. Nomor Induk Kependudukan : 1608094702770002
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur, 07-02-1977
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Desa Karang Endah Kec. Semendawai Suku III

Telah meninggal dunia pada tanggal : 02-06-2018

Di : Karang Endah Kec. Semendawai Suku III
Yang bersangkutan adalah suami / Istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : SUSI APRIKA INDRILIA

2. Bin /Binti : SJUNI OKTARINO
3. Nomor Induk Kependudukan : 1601306801970002
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur, 23 Januari 1973
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Desa Karang Endah Kec. Semendawai Suku III

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan
seperlunya.

Karang Endah, 02 Juni 2020

Kepala Desa Karang Endah

BENY NUGRAHA, SE
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Model N6

KANTOR DESA / KELURAHAN : KARANG ENDAH

KECAMATAN : SEMENDAWAI SUKU III
KABUPATEN /KOTA : OKU TIMUR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI /ISTRI

Nomor:470/ / 2013/N/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : PURWOGIANTO
2. Bin /Binti : Miswan
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Desa Karang Endah Kec. Semendawai Suku III

Telah meninggal dunia pada tanggal : ..................................................................................

Di : Tugumulyo Kab. OKI
Yang bersangkutan adalah suami / Istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : MELI RAHMAWATI

2. Bin /Binti : DAYAT ALM
3. Nomor Induk Kependudukan : 1602134702920005
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU, 07-02-1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Desa Karang Endah Kec. Semendawai Suku III

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan
seperlunya.

Karang Endah, 16-09-2021

Kepala Desa Karang Endah

BENY NUGRAHA, SE
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : KARANG ENDAH

KECAMATAN : SEMENDAWAI SUKU III.
KABUPATEN/KOTA : OGAN KOMERING ULU TIMUR

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 451.8 / 13 / 2013 / N / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : DEVI WULANDARI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1608084502040001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur, 07-01-2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Desa Karang Endah RT 07 RW 03 Kec. Semendawai Suku III
Kab. OKU Timur Provinsi Sumatera Selatan
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke......... :
b. Laki-Laki : Perawan , Janda : Perawan
10. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : Muhamad Dafit Alm
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias : Encas
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1608094602600002
Tempat dan tanggal lahir : Oku Timur, 06-02-1960
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Karang Endah RT 07 RW 03 Kec. Semendawai Suku III

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Karang Endah, 03 Juni 2020
Kepala Desa Karang Endah

BENY NUGRAHA, SE

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018

TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : DAYAT ALM
2. Bin : Juardi
3. Nomor Induk Kependudukan : 1608091703700001
4. Tempat dan tanggal lahir : Oku Timur, 12-12-1972
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Desa Karang Endah RT 007 RW 003 Kec. Semendawai Suku III

B. 1. Nama lengkap dan alias : BADRIAH

2. Binti : Tugino
3. Nomor Induk Kependudukan : 1608094107680021
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur, 16-09-1976
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Desa Karang Endah Kec. Semendawai Suku III

Adalah ayah dan Ibu kandung dari:

1. Nama lengkap dan alias : MELI RAHMAWATI
2. Binti : DAYAT ALM
3. Nomor Induk Kependudukan : 1602134702920005
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU, 07-02-1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Desa Karang Endah, Kec. Semendawai Suku III

Memberikan ijin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : SAKA PRATAMA
2. Binti : DAYAT ALM
3. Nomor Induk Kependudukan : 1608091707970002
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU Timur, 31-03-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : RT 07 RW 02 Desa Bangsa Negara Kec. Belitang Madang Raya

Karang Endah, 16-09-2021

Ayah Ibu

DAYAT ALM BADRIAH

Karang Endah, 02-02-2022

 Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor Urusan Agama
Kec. Semendawai Suku III
Di_
Margerejo

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : A. KODIR
NIK : 1608091205750004
Tempat Tanggal Lahir : OKU Timur, 12-05-1975
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Karang Endah Kec. Semendawai Suku III Kab. OKU Timur

Dengan ini saya mengajukan permohonan menikah di Kantor Urusan Agama (KUA) yang Bapak Pimpin.
Adapun putra-putri kami yang menikah adalah sebagai berikut:

Nama : MIRAYANTI Nama : SAKA PRATAMA

NIK : 1608094611010001 NIK : 1608190411020001
Tempat Tanggal Lahir: OKU Timur, 06-11-2001 Tempat Tanggal Lahir: OKU Timur, 04-11-2002
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Karang Endah RT 01 Alamat : Desa Ulak Buntar
RW 01 Kec. SS III Kec. Belitang Mulya
Kab. OKU Timur

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Desa Karang Endah

A. KODIR
BENY NUGRAHA, SE

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD SAEPUL MIKDAR

Bin/binti : UMAR
Tempat.tgl.lahir : OKU TIMUR, 14-07-1998
Kebangsaan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : SOPIR
No.KTP : 1608091407980002
Alamat : Desa Karang Endah RT 002 RW 001 Kecamatan Semendawai Suku III
  : Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar
masih perjaka (Bujang).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.
Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya siap dituntut sesuai
dengan Hukum yang berlaku.
Karang Endah, 23-08-2021
Saya Yang Menyatakan

AHMAD SAEPUL MIKDAR

Saksi-saksi :

1. HADORI ( ………………… )

Mengetahui,
Kepala Desa Karang Endah

BENY NUGRAHA, SE