Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LONG POQ BARU
KECAMATAN : MUARA ANCALONG
KABUPATEN/KOTA : KUTAI TIMUR

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 03 / 07.01 / I / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : INAYAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6408014107980003
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan tanggal lahir : MUARA ANCALONG, 20-09-1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : JL. ANYELIR RT.003 DESA LONG POQ BARU KEC.
MUARA ANCALONG KABUPATEN KUTAI TIMUR
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :-
b. Perempuan: Perawan, Janda : PERAWAN

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : CASUM
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 640801011505710001
Tempat dan tanggal lahir : PEKALONGAN, 15-05-1971
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : JL. ANYELIR RT.001 DESA LONG POQ BARU KEC.
MUARA ANCALONG KABUPATEN KUTAI TIMUR

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : SUTIRAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6408015605770001
Tempat dan tanggal lahir : PEKALONGAN, 16-05-1997
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. ANYELIR RT.003 DESA LONG POQ BARU KEC.
MUARA ANCALONG KABUPATEN KUTAI TIMUR

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Long Poq Baru, 07 Januari 2022

Kepala Desa

ALIM YUSUF
*) Nama lengkap
 Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KE HENDAK NIKAH

Model N 2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Long Poq Baru, 07 Januari 2022

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN Muara Ancalong
di Muara Ancalong

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami: : HIDAYAT

Calon istri : INAYAH

Hari /Tanggal/Jam : Jum’at, 28 Januari 2022 Pukul 09:00

Tempat akad nikah : Kediaman Mempelai Wanita Desa Long Poq Baru.
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan (N1)
2. Persetujuan Calon Mempelai (N4)
3. Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali, dan Saksi
4. Fotokopi Akta Kelahiran/Ijazah
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 5 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
7. .................................................................
8. ................................................................
9. ................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal .................................

Yang Menerima, Pemohon

Kepala KUA/PPN LN

…………………………… ……………………………..
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : HIDAYAT/DAYAT
2. Bin : JURIWINANTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 6408012510990001
4. Tempat dan tanggal lahir : LONG NAH, 25-10-1999
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : DUSUN BELWEN LONG NAH RT.004
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : INAYAH
2. Binti : CASUM
3. Nomor Induk Kependudukan : 6408015302980001
4. Tempat dan tanggal lahir : MUARA ANCALONG, 20-03-1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : JL. ANYELIR RT.003 DESA LONG POQ BARU KEC.
MUARA ANCALONG KABUPATEN KUTAI TIMUR

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Long Poq Baru, 07 Januari 2022

Calon Suami Calon Istri

HIDAYAT INAYAH
Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : CASUM
2. Bin : MA WIRWJO
3. Nomor Induk Kependudukan : 6408011505710001
4. Tempat dan tanggal lahir : PEKALONGAN, 15-05-1971
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
8. Alamat : RT.003 DESA LONG POQ BARU

B. 1. Nama lengkap dan alias : SUTIRAH

2. Binti : SANTARJI
3. Nomor Induk Kependudukan : 6408015605770001
4. Tempat dan tanggal lahir : PEKALONGAN,16-05-1977
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : RT.003 DESA LONG POQ BARU

adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

1. Nama lengkap dan alias : INAYAH
2. Bin/Binti*) : CASUM
3. Nomor Induk Kependudukan : 6408015302980001
4. Tempat dan tanggal lahir : MUARA ANCALONG
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : JL. RAFLESIA, BLOK D RT.003 DESA LONG POQ
BARU KEC.MUARA ANCALONG KAB.KUTAI
TIMUR
memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : HIDAYAT
2. Bin/Binti*) : JURIWINANTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 6408012510990001
4. Tempat dan tanggal lahir : LONG NAH, 25-10-1999
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : GUNUNG LINGAI RT.022 SUNGAI PINANG

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Long Poq Baru,

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

CASUM SUTIRAH
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LONG POQ BARU
KECAMATAN : MUARA ANCALONG
KABUPATEN/KOTA : KUTAI TIMUR

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 472.4/ 010 / 07.01 / I / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : KARSIH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7602061007830001
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : SOPPENG, 10-Juli-1977
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
8. Alamat : JL. SUPLIR RT.005 DESA LONG POQ BARU KEC.
MUARA ANCALONG KABUPATEN KUTAI TIMUR
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : DUDA
b. Perempuan: Perawan, Janda :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : BEDDU
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7602062103400001
Tempat dan tanggal lahir : WAJO, 21 MARET 1940
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DESA KOMBILING

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : ENRE
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7602064105450001
Tempat dan tanggal lahir : WAJO,01-MEI-1945
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DESA KOMBILING

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Long Poq Baru, 14 Januari 2022

Kepala Desa

ALIM YUSUF
*) Nama lengkap
 Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KE HENDAK NIKAH

Model N 2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Long Poq Baru, 14 Januari 2022

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN Muara Ancalong
di Muara Ancalong

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami: : KARSIH

Calon istri : NASBA

Hari /Tanggal/Jam : Sabtu ,22 Januari 2022 Pukul 09:00

Tempat akad nikah : Kediaman Mempelai Wanita Desa Kombiling.
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan (N1)
2. Persetujuan Calon Mempelai (N4)
3. Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali, dan Saksi
4. Fotokopi Akta Kelahiran/Ijazah
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 5 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
7. .................................................................
8. ................................................................
9. ................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal .................................

Yang Menerima, Pemohon

Kepala KUA/PPN LN

…………………………… ……………………………..
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : KARSIH
2. Bin : BEDDU
3. Nomor Induk Kependudukan : 602061007830001
4. Tempat dan tanggal lahir : SOPPENG, 10-Juli-1977
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
8. Alamat : JL.SUPLIR RT.005 DESA LONG POQ BARU
KEC.MUARAN ANCALONG KAB.KUTAI TIMUR
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : NASBA
2. Binti : ABD.AZIS
3. Nomor Induk Kependudukan :-
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : DESA KOMBILING

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Long Poq Baru, 14 Januari 2022

Calon Suami Calon Istri

KARSIH NASBA
Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : BEDU
2. Bin :-
3. Nomor Induk Kependudukan : -
4. Tempat dan tanggal lahir :-
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
8. Alamat : DESA KOMBILING

B. 1. Nama lengkap dan alias : ENRE

2. Binti :-
3. Nomor Induk Kependudukan :-
. Tempat dan tanggal lahir :-
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
8. Alamat : DESA KOMBILING

adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

1. Nama lengkap dan alias : KARSIH
2. Bin/Binti*) : BEDDU
3. Nomor Induk Kependudukan : 7602061007830001
4. Tempat dan tanggal lahir : SOPPENG, 10 JULI 1977
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
8. Alamat : JL. SUPLIR, BLOK F RT.003 DESA LONG POQ
BARU KEC.MUARA ANCALONG KAB.KUTAI
TIMUR
memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : NASBA
2. Bin/Binti*) :-
3. Nomor Induk Kependudukan : -
4. Tempat dan tanggal lahir :-
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : DESA KOMBILING

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Long Poq Baru, 14 Januari 2022

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

BEDDU ENRE