BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI

Provinsi : KALIMANTAN TIMUR

Kabupaten/Kota : KUTAI TIMUR

Kecamatan : MUARA ANCALONG

Desa/Kelurahan : LONG POQ BARU

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti yang
ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami
telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras dengan kondisi kualitas baik
sebagai berikut:
No Nama Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda
Penerima
Penggantian* Tangan
Bantuan Nama NIK Alamat
Pengganti
Blok E Bantuan
1 Adesupriyadi Roahimah 6408016505050001
RT.4 Doubel
Blok B Bantuan
2 Agus Purwanto Oswaldus 6408011612930002
Rt.01 Doubel
Blok B Bantuan
3 Citro Asmoro Kamalia 6402044112040002
Rt.01 Doubel
Blok C Sudah
4 Djuni Sukiah 6408015805580002
Rt.02 Mampu
Blok C Bantuan
5 Faisal Rahman Casri 6408014101510003
RT.02 Doubel
Hendrikus Blok D Bantuan
6 Rokasih 6408014110600004
Manuk RT.02 Doubel
Blok F Bantuan
7 Ismail Sulaeman 6408010509650002
Rt.05 Doubel
Blok C
8 Karsih Suryana 6408121606760004 Pindah
RT.02
Blok C
9 Lutfianto Khanani 6408013004800002 Mampu
Rt.02
Muhammad Blok F Bantuan
10 Kisman 6408011101790001
Yani Rt.05 Doubel
Blok D
11 Mungin Sulikah 6408015203840002 Mampu
Rt.03
Blok D Bantuan
12 Ponirin Markumi 6408015204440001
Rt.03 Doubel

13 Sarinem Lambertus 6408010609760001 Blok C Pindah

Rt.02
 Blok B
14 Slamet Priyadin Kasmo 6408011303700001 Mampu
Rt.01
Blok C Bantuan
15 Tata Tajmudin Sule 7317100311850001
Rt.02 Doubel
Blok C Bantuan
16 Tarjo Dirman 7317020701900002
Rt.02 Doubel
Blok E Bantuan
17 Suparno To’ib 6408011304880002
Rt.04 Doubel
Siti Nur Blok D Bantuan
18 Daska 6408015906760001
Jannah Rt.02 Doubel
Blok C
19 Suhari Cucum 6408015809620003 Meninggal
Rt.02
Blok D Bantuan
20 Alit Setiawan Casum 6408011505710001
Rt.03 Doubel

Jumlah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
….…………………………….……2024
Yang Menyerahkan,
Mengetahui Transporter
Aparat Setempat / Kelurahan**

(Tanda Tangan dan Stempel)*** (Tanda Tangan dan Stempel Pos)***

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan :

* diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali tidak ditemukan alamatnya,
atau tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau menolak menerima bantuan (tidak memenuhi
syarat sebagai PBP).

** Aparat setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.

***Wajib dibubuhi stempel.

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN TAHUN 2024

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AHMAD MATORI

No. HP : 081346550934

Jabatan : KASI KESEJAHTERAAN

Instansi : DESA LONG POQ BARU

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bertanggung jawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan
dalam Program Bantuan Pangan Tahun 2024 dari Badan Pangan Nasional melalui
Perum Bulog/BUMN Pangan di Wilayah :
Kelurahan/Desa : LONG POQ BARU

Kecamatan : MUARA ANCALONG

Kabupaten/Kota : KUTAI TIMUR

Provinsi : KALIMANTAN TIMUR

Dengan perincian sebagai berikut :

No Nama PBP Yang Alama NIK Nama PBP Alamat NIK
Tidak Ditemukan t Pengganti
Selanjutnya kepada Penerima Bantuan Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima
sebagaimana terlampir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
….………………………………,………2024
Yang Membuat pernyataan,
Mengetahui, Aparat Setempat*
Kepala Desa/Lurah**

(Tanda Tangan dan Stempel)*** (Tanda Tangan dan Stempel)***

(Nama Jelas) (Nama Jelas)
Keterangan :

* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat kelurahan/desa
atau perwakilan PBP sasaran

** Dapat ditandatangani setelah penyaluran

*** Wajib dibubuhi stemple