BERITA ACARA

PENETAPAN KELUARGA PENERIMA MANFAAT

TRANSAKSI PROGRAM SEMBAKO

Dalam rangka menindaklanjuti Surat Edaran Dinas Sosial Kabupaten Mojokerto Nomor :
460/38/416-106/2022 terkait Percepatan Pemanfaatan Transaksi Program Sembako Tahun
Anggaran 2021 di Desa Kuripansari Kecamatan Pacet Kabupaten Mojokerto, maka pada hari
ini :
Hari dan Tanggal : Rabu, 02 Februari 2022
Waktu : Pukul 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Balai Desa Kuripansari
Setelah dilaksanakan validasi dan musyawarah bersama semua Unsur perangkat desa
Kuripansari telah menyepakati beberapa hal sebagai berikut :
1. Bahwa KPM yang meninggal dan tanpa ahli waris berjumlah 11 orang
2. KPM yang pindah berjumlah 2 orang dan
3. KPM yang mampu berjumlah 1 orang
4. Nama Penerima, Alamat dan NIK sesuai daftar terlampir
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuripansari, 02 Februari 2022

Mengetahui,
Kepala Desa Kuripansari

WARIJAN
 Daftar Nama KPM Yang Meninggal, Mampu Dan Pindah

NO NIK NAMA ALAMAT KETERANGAN

1 3516030107400001 Glundung Dsn. Warubinatur RT 03 RW Meninggal
02
2 3516034911560001 Kaminah Dsn. Kandangan RT 01 RW Meninggal
03
3 3516036203830002 Dwi Mariyatun Dsn. Kedungpeluk RT 01 RW Mampu
07
4 3516034801790001 Siti Muflikatul Khasanah Dsn. Sumber Gayam RT 04 Pindah
RW 01
5 3516034306300001 Kalipah Dsn. Panjunan RT 01 RW 05 Meninggal

6 3516034107400001 Satupah Desa Kuripansari Meninggal

7 3516031606540001 Kasno Dsn. Warubinatur RT 02 RW Meninggal

02
8 3516033112460090 Arimin Dsn. Kedungpeluk RT 05 RW Meninggal
08
9 3516030109530007 Muhammad Yusuf Dsn. Kandangan Meninggal

10 3516034510580001 Martin Dsn. Warubinatur RT 01 RW Meninggal

02
11 3516036003510001 Saini Dsn. Panjunan RT 03 RW 05 Meninggal

12 3516034109450008 Patiyah Dsn. Kedungpeluk RT 05 RW Meninggal

08
13 3516022009990002 M. Verdi Yusmanto Dsn. Panjunan RT 02 RW 05 Pindah

14 3516030706420001 Legiman Desa Kuripansari Meninggal