PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN KECAMATAN MERAKURAK DESA MANDIREJO

Jalan Raya Tuban – Merakurak No 09 Telp ( 0356 ) 711438 Merakurak 62355

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 470 / 243 /414.413.03/2023
Yang bertanda tangan di bawahi ini :
Nama : SUPRIYONO, SH.
Jabatan : Kepala Desa Mandirejo
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Jenis
No No.KK NIK Nama TTL Alamat TPS
Kelamin
1 3523131603065066 3523130708400001 SUKARMI TUBAN, 7 Agustus 1940 L Dusun Mendalan RT 003 RW 002 4
2 3523131106210006 3523135002590001 DARSIYEM TUBAN, 10 Februari 1959 P Dusun Mendalan RT 003 RW 003 6

Keterangan : Bahwa orang tersebut diatas benar – benar telah Meninggal Dunia
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mandirejo, 1 Juni 2023

Kepala Desa Mandirejo

SUPRIYONO, SH.