PEMERINTAH DESA BUNTUMALANGKA

KECAMATAN BUNTUMALANGKA
KABUPATEN MAMASA
Alamat : Sodangan, desa Buntumalangka, Kec. Buntumalangka, Kab. Mamasa, Prov. Sulawesi Barat

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

NOMOR : /DB/III/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Buntumalangka menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Nama Orang Tua/Wali : Miktam, AMKL

NIK : 7603021802780002
Tempat Tanggal Lahir : Taora, 18 Februari 1978
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No. Kartu Keluarga : 7603023010080002
Alamat : Sumua’ desa Buntumalangka, Kec. Buntumalangka, Kab. Mamasa, Prov.
Sulawesi Barat

Yang merupakan Orang Tua/Wali dari

Nama : Angeliq Gracella Marrabang

NIK : 7603025310040002
Tempat Tanggal Lahir : Lakahang, 13 Oktober 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sumua’ desa Buntumalangka, Kec. Buntumalangka, Kab. Mamasa, Prov.
Sulawesi Barat

Benar Orang Tua/Wali tersebut di atas mempunyai Penghasilan rata – rata setiap bulan sebesar
Rp. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah).

Demikian Surat Keterangan Ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sodangan, 27 Maret 2024

Kepala Desa

DOMINGGUS
Nip. 196701291199106100