PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN SUMBERJAYA
DESA PANJALIN LOR
Jl. Raya Sumur Wiru No. 1 Ds. Panjalin Lor – Sumberjaya – Majalengka

SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Nomor : 474 / 140 / Des / XII /2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Panjalin Lor Kecamatan Sumberjaya
Kabupaten Majalengka, menerangkan bahwa :
Nama Kelompok : AMIRAH Binti JAMHARI Bin KARSIWAN

Nik : 3210175201550041

Jenis Klamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir: Majalengka, 12 Januari 1955

Warga / Negara : WNI / Islam

Pekerjaan : Mengurus RumahTangga

Setatus Perkawinan : Cerai Mati

Alamat : Blok Wage Rt Rw 002/ 004 Desa Panjalin Lor Kec.Sumberjaya

Kab.Majalengka

Dengan ini Menerangkan Benar Bahwa Data Di Atas Tersebut benar berada di wilayah
Desa Kami yang berdomisili di Desa Panjalin Lor Kec. Sumberjaya Kab. Majalengka.
Demikian Surat Keterangan Ini di Buat Untuk Persyaratan Sebagai Mana Mestinya.
Atas Perhatian Dan Kerjasamanya Kami Ucapkan Terimakasih.

Panjalin Lor, 13 November 2023

Kepala Desa Panjalin Lor

DULMANAN
NIPD. 19760718202308172012101