PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN SUMBERJAYA
KANTOR KEPALA DESA PANJALIN LOR
Jl. Sumur Wiru No. 1 Desa. Panjalin Lor – Sumberjaya - Majalengka 45455

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 407 / 137 / Des / X / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : DULMANAN

NIK : 3210171807760021
Jabatan : Kepala Desa Panjalin Lor
Alamat : Blok Lebe RT 001 RW 002 Desa Panjalin Lor
Kec. Sumberjaya Kab.Majalengka

Melaporkan bahwa :

Nama Lengkap : AHMAD JAELANI

Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Usia : 43 Tahun
Alamat : Blok Kliwon RT 004 / RW 004 Desa
Panjalin Lor Kec. Sumberjaya
Kab.Majalengka
Kewarganegaraan : Indonesia

Telah meninggal dunia pada :

Hari : SENIN
Tanggal kematian : 23 April 2017
Pukul : 18.30 WIB
Bertempat : Di Rumah duka
Penyebab kematian : SAKIT

Panjalin Lor, 17 Oktober 2023

Kepala Desa Panjalin Lor

DULMANAN