PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN BANYUURIP
KEPALA DESA SEBOROKRAPYAK
Sekretariat : RT. 01 RW. 01 Krajan, Seborokrapyak, Banyuurip, Purworejo

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 045/058/VI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

N a m a : ASIP RUBANGI.
Umur : 45 Tahun.
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Seborokrapyak,Kecamatan Banyuurip,Kabupaten Purworejo.
Menerangkan bahwa :
Nama : AGUNG KHOLIK BUDAIRI
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 01 RW. III Desa Seborokrapyak Kec. Banyuurip
Kab. Purworejo
Adalah Orang Tua Wali dari :
Nama : ALIF MAYONG MUSTHOFA
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl Lahir : Purworejo, 21 April 2005
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : RT. 01 RW. III Desa Seborokrapyak Kec. Banyuurip
Kab. Purworejo

Merupakan keluarga yang benar-benar tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan
berdomisili di Desa Seborokrapyak, Kec. Banyuurip Kab. Purworejo.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terbukti
bahwa keterangan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sesugguhnya, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya dan di proses sesuai hukum yang berlaku.

Seborokrapyak, 8 Juni 2023

Kepala Desa Seborokrapyak

ASIP RUBANGI