PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN BANYUURIP
KEPALA DESA SEBOROKRAPYAK
Sekretariat : RT. 01 RW. 01 Krajan, Seborokrapyak, Banyuurip, Purworejo

SURAT KETERANGAN
No : 045/0018 /III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

N a m a : ASIP RUBANGI
Umur : 42 Tahun.
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Seborokrapyak,Kecamatan Banyuurip,Kabupaten Purworejo.
Menerangkan bahwa :
Nama : MASRIAN
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl Lahir : Pati, 13 Februari 1967
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Nusupan RT. 03 RW. III Desa Seborokrapyak Kec. Banyuurip
Kab. Purworejo
Adalah Orang Tua Wali dari :
Nama : SITI RIANITA OKTAMIDA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Purworejo, 05 Oktober 2002
Sekolah : UIN WALISONGO SEMARANG

Merupakan keluarga yang benar-benar TERDAMPAK Pandemi COVID 19 sehingga kehilangan

pekerjaan dan berdomisili di Desa Seborokrapyak, Kec. Banyuurip Kab. Purworejo.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terbukti
bahwa keterangan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sesugguhnya, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya dan di proses sesuai hukum yang berlaku.

Seborokrapyak, 21 Maret 2022

Kepala Desa Seborokrapyak

ASIP RUBANGI