PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN KARANGBINANGUN
DESA WARUK
Jl. Raya Waruk nomor 05 Karangbinangun Kode Pos 62293

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO: 475/40/413.324.01/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Waruk Kecamatan Karangbinangun
Kabupaten Lamongan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. N a m a : MIFTAHUL ARIF
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat tanggal lahir : Lamongan, 02-03-1988
4. Alamat : RT. 02 RW. 02 Desa Waruk Kec. Karangbinangun Lamongan

Orang tersebut di atas benar-benar pada Taanggal, 02-03-1988 di Desa Waruk kecamatan
Karangbinangun Kabupaten Lamongan,telah lahir dari perkawinan yang sah antara : ( Ayah ) USTMAN dan
Seorang perempuan Bernama : DARNI (Ibu ) Alamat Desa Waruk Kecamatan Karangbinangun Kabupaten
Lamongan
Dengan mengajukan 2 ( Dua ) orang saksi yang mengetahui atas Kelahiran anak tersebut yaitu :
SAKSI I :Nama : MOH. ASKAN
Umur : 57 tahun
Pekerjaan: Perangkat Desa
Alamat : RT. 01 RW. 01 Desa Waruk Kec. Karangbinangun
Lamongan
SAKSI II :Nama : ALI MASHUDI
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 01 RW. 01 Desa Waruk Kec. Karangbinangun
Lamongan
Demikian surat keterangan Wali Nikah ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan segaimana mestinya.

Waruk,19 Januari 2024

KEPALA DESA WARUK

SAKSI-SAKSI HUSNI,S.Ag

1. MOH. ASKAN ( ……………………)

2. ALI MASHUDI ( ……………………)