PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN JATISARI
KANTOR KEPALA DESA MEKARSARI
Jl.Pacing Km.04 No 32 Bakan Ngantay – Karawang 41374

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / / Ds.2023

Kepala Desa Mekarasari Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang menerangkan

Nama : CARSINA
NIK : 3209282510840009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tgl Lahir : Cirebon 25-10-1984
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat Asal : Dusun 01 RT.002 RW.001 Desa Gegesik Lor
Kecamatan Gegesik Kabupaten Cirebon

Bahwa orang tersebut saat ini benar berdomisili di Dusun Krajan Ngantay RT.001
RW.003 Desa Mekarsari Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang .

CATATAN :

1. Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal : 30 November 2023.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Mekarsari, 30 Agustus 2023

Tanda Tangan YBS, Kepala Desa Mekarsari

CARSINA DEDE GUSNUL YAKIN

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN JATISARI
KANTOR KEPALA DESA MEKARSARI
Jl.Pacing Km.04 No 32 Bakan Ngantay – Karawang 41374

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 145/ 56 /DS.2023

Kepala Desa Mekarsari Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang menerangkan bahwa :

Nama : LUSI ALPIONITA

Tempat,Tanggal Lahir : Karawang, 11-09-1995
NIK : 3215145109950003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Krajan RT. 002 RW. 002 Desa Mekarsari
Kec. Jatisari Kab. Karawang

Nama tersebut diatas adalah benar warga desa Kami yang menurut sepengetahuan
memiliki KTP yang sedang dalam proses pembuatan dan belum terbit .

Demikian surat keterangan ini dibuat agar kepada pihak yang berkepentingan menjadi tahu serta
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jatisari, 29 Juli 2022

Kepala Desa Mekarsari

Dede Gusnul Yakin