PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN LOSARI
KUWU MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50. Mulyasari Losari Cirebon Kode Pos 45192

SURATKETERANGAN DOMISILI
Nomor :474 / / Des- / 2022

Pemerintah Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon dengan ini

menerangkan bahwa:

Nama : KURAESIN
Nik : 320903 601281 0012
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Cirebon, 20 Desember 1981
Status Perkawinan : Cerai mati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Sesuai KK : Cempaka Baru Timur rt.010 rw.005 Kel. Cempaka Baru
Kec. Kemayoran Jakarta Pusat

Alamat Domisili : Blok Karya Tani Rt.01 Rw.01

Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon

Adalah Benar BERDOMISILI / bertempat tinggal di alamat tersebut diatas Desa kami.
Demikian surat keterangan BERDOMISILI ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mulyasari, 14 Juni 2022

Kuwu Mulyasari

ASMUNI