PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN PAKIS
KANTOR DESA KEDUNGREJO
Jl.Raya Kedungrejo No.1 Pakis Kabupaten Malang Kode Pos 65154

SURAT KETERANGAN UMUM

Nomor : 470 / / 35.07.18.2001 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H LUKMAN SUYONO
Jabatan : Kepala Desa Kedungrejo
Menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : Septi Rizqy Mauliniyah
NIK : 3507186409030001
Tempat/Tgl Lahir : Malang, 24 September 2003
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dsn Kedungboto Rt 002 Rw 004 Desa Kedungrejo
Kecamatan Pakis Kabupaten Malang

Adalah benar–benar penduduk Desa Kedungrejo Kecamatan Pakis Kabupaten Malang

sampai saat ini , dan Menerangkan bahwa Kartu tanda penduduk atau EKTP yang asli yang
bersangkutan masih dalam proses , dan kartu tanda penduduk sementara ini berlaku mulai surat
keterangan ini dibuat , tanggal 4 September 2021 Berlaku sampai 4 Oktober 2021

Demikian surat keterangan penduduk sementara ini dibuat untuk menjadikan periksa dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Kedungrejo,04 September 2021

Kepala Desa Kedungrejo

H.LUKMAN SUYONO
INPUT DATA