PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN SRAGI
DESA SUMUBKIDUL
JL. Raya Sumubkidul Sragi Pekalongan 51155

No. Kode Desa / Kelurahan

3 3 2 6 1 0 2 0 0 4

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 429/DS/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama : YOFFI WAHYU WINANSYAH Pr.
2. Tempat & Tanggal Lahir : Pekalongan, 28 April 2000
3. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : Pelajar
5. Tempat Tinggal
- Desa : Sumubkidul RT.018/RW.006
- Kecamatan : Sragi
- Kabupaten : Pekalongan
- Provinsi : Jawa Tengah
6. Surat Bukti Diri : NIK 3326106804000002
7. Keperluan : Persyaratan Pengajuan Bantuan Siswa Miskin
di SMK Muhammadiyah Karanganyar
kelas XI Farmasi 3

Keterangan lain : Orang yang namanya tersebut diatas benar warga

Desa Sumubkidul dan Keluarga tidak mampu.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Sumubkidul, 29 November 2017

Tanda tangan
Pemohon Kepala Desa Sumubkidul

YOFFI WAHYU WINANSYAH WIWIK SUCI PARYESI

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN SRAGI
DESA SUMUBKIDUL
JL. Raya Sumubkidul Sragi Pekalongan 51155