FORMAT 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI TUNAS HARAPAN
Jl.Masjid Losarang Desa Losarang Kec Losarang kab.Indramayu 452523

Nomor : 421.2 / 022 - SD Losarang, 02 Desember 2019

Lampiran : 1 Stel
Perihal : Keterangan Pindah / Mutasi Keluar

Yth. Kepala UPTD SDN 1 Sukaurip Kecamatan Balongan

di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SD Negeri Tunas Harapan Kecamatan Losarang
Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Nama : AJENG KEISHA KUO
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 22 Pebruari 2009
4. Nomor Induk Siswa : 161701005
5. NISN : 0093997955
6. Duduk di Kelas : IV (Empat)
7. Nama Orang Tua : Hj. Ajar Mahroni
8. Alamat Asal : Desa Santing RT. 06 RW. 01 Kec. Losarang Kab. Indramayu
9. Terhitung Mulai Tanggal : 02 Desember 2019
10. Dipindahkan ke : UPTD SDN 1 Sukaurip
Desa Sukaurip Kec. Balongan Kab. Indramayu
11. Atas Permintaan : Orang tua
12. Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua Pindah
13. Keterangan Lain :
a. Berkelakuan Baik dan Bebas Narkoba
b. Dilengkapi Buku Raport

Demikian, agar surat keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Kepala Sekolah,

WIWIN WINARSIH, S. Pd.

NIP. 19710710 199508 2 001

Lampiran :
1. Foto copy Surat Permohonan Pindah Sekolah dari orang tua bermaterai Rp. 6000,-.
2. Foto copy KTP Orang Tua / Wali atau SK Pemindahan tempat kerja atau keterangan lain yang
menunjukkan pemindahan di tempat / alamat siswa sekolah baru.
3. Foto copy Buku Raport ( Lembar Identitas Siswa, dan Lembar Nilai Terakhir ).
4. Surat Keterangan Berkelakuan Baik / Bebas Narkoba dari Kepala Sekolah.

Surat ini harus disertakan dengan surat bukti penerimaan