PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 INDRAMAYU
Jl. Soekarno Hatta No. 4 Telp. ( 0234 ) 271208 Indramayu 45216

SURAT KETERANGAN KELUAR/ PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1 / 053 / SMP.1

Yang bertandatangan di bawahini, KepalaSekolahMenengahPertamaNegeri 1

IndramayuKabupatenIndramayumenerangkanbahwa :

1. N a m a : IQBAL ALIANSYAH
2. Tempat,tanggallahir : Indramayu, 6 Juli 2003
3. JenisKelamin : Laki-laki
4. Kebangsaan/Agama : Indonesia/Islam
5. NomorInduk : 151607298
6. Nomor NPSN : 20216081
7. NISN : 0031376593
8. Kelas : IX
9. Nama Orang tua : WARSITO
10.Pekerjaan : Buruh
11.PindahdariSekolah
ataspermintaan : Orang Tua
12.Alamat : Desa Pekandangan Rt. 19 Indramayu

13.Terhitungmulaitanggal : 6 Oktober 2017

14. Alasankeluar : PindahkeSMP NEGERI 2 INDRAMAYU
15. Keterangan lain-lain :
a. BukuRaportsementaraditerima
b. Di sekolah yang bersangkutanberkelakuanbaik

SetelahditerbitkanSuratKeteranganPindahinisiswadinyatakantelahMutasikesekolahlains
ertaTIDAK DAPATmasukkembalike SMP Negeri 1 Indramayu.
Demikiansuratketeranganini kami buat, untukdipergunakansebagaimanamestinya.

Indramayu, 6 Oktober 2017

Kepala,

TRISWANTO, S.Pd. M.M

NIP 19650526 198703 1 003
 SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : WARSITO
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Desa Pekandangan Rt. 19 Indramayu

Adalah Orang Tua dari salah seorang siswa SMP Negeri 1 Indramayu, menyatakan
dengan sebenar- benarnya bahwa anak saya :

Nama : IQBAL ALIANSYAH

Tempat/tgl.Lahir : Indramayu, , 6 Juli 2003
No. Induk : 151607298
Kelas : IX
Alamat : DesaPekandangan Rt. 19 Indramayu

Mengundurkandirisebagaisiswa SMP Negeri 1

IndramayuKabupatenIndramayuterhitungsejaktanggal6 Oktober 2017.
Denganalasan pindah keSMP NEGERI 2 INDRAMAYU
IndramayuataspermintaanWali Murid.

Demikianpernyataaninisayabuatdenganpenuhkesadarandansiapmenanggungkonsekw
ensinya .

Indramayu, 6 Oktober 2017

Yang membuatpernyataan ,

WARSITO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 INDRAMAYU
Jl. Soekarno Hatta No. 4 Telp. ( 0234 ) 271208 Indramayu 45216

SURAT KETERANGAN KELUAR/ PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1 / / SMP.1

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 1

Indramayu Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

1. N a m a : Alfira Maudy Sabrina

2. Tempat,tanggal lahir : Indramayu, 01 Mei 2001
3. JenisKelamin : Perempuan
4. Kebangsaan/Agama : Indonesia/Islam
5. NomorInduk : 161707003
6. NISN : 0046443280
7. Nomor NPSN : 20216081
8. Kelas : VIII
9. Nama Orang tua : Suratno Hadi
10.Pekerjaan : Dagang
11.Pindah Sekolah
Atas permintaan : Orang Tua
12.Alamat : Desa Teluk Agung Rt 06 Rw 03 No.4
Indramayu
13.Terhitung mulai tanggal : 26 Oktober 2017
14 Pindah Sekolah ke Pondok Pesatren AL-Mutazam .Kuningan.
15. Keterangan lain-lain :
a. Buku Raport sementara diterima
b. Di sekolah yang bersangkutan berkelakuan baik

Setelah diterbitkan Surat Keterangan Pindah ini siswa dinyatakan telah Mutasi ke
Sekolah lain serta TIDAK DAPAT masuk kembali ke SMP Negeri 1 Indramayu.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 26 Oktober 2017

Kepala,

TRISWANTO, S.Pd. M.M

NIP 19650526 198703 1 003
 SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : NURHAYATI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Teluk Agung RT 06 Rw 03 No. 4 Indramayu.

Adalah Orang Tua dari salah seorang siswa SMP Negeri 1 Indramayu, menyatakan
dengan sebenar- benarnya bahwa anak saya :

Nama : ALFIRA MAUDY SABRINA

Tempat/tgl.Lahir : Indramayu, , 01 Mei 2001
No. Induk : 161707003
Kelas : VIII
Alamat : Desa Teluk Agung RT 06 Rw 03 No. 4 Indramayu.

Mengundurkan diri sebagai siswa SMP Negeri 1 Indramayu Kabupaten Indramayu

terhitung sejak tanggal 26 Oktober 2017.
Dengan alasan pindah ke pondok Pesantren Al Mutazam .Kuningan atas
permintaan Wali Murid.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan siap menanggung
konsekwensinya .

Indramayu, Oktober 2017

Yang membuat pernyataan ,

NURHAYATI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 INDRAMAYU
Jl. Soekarno Hatta No. 4 Telp. ( 0234 ) 271208 Indramayu 45216

SURAT KETERANGAN KELUAR/ PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1 / / SMP.1

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 1

Indramayu Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

1. N a m a : FAISAL HARI
2. Tempat,tanggal lahir : Indramayu, 21 Juni 2004
3. JenisKelamin : Perempuan
4. Kebangsaan/Agama : Indonesia/Islam
5. NomorInduk : 171807200
6. NISN : 0046041877
7. Nomor NPSN : 20216081
8. Kelas : VII
9. Nama Orang tua : CARNINGSIH / SURAHMAN
10.Pekerjaan : Wiraswasta / Ibu Rumah Tangga
11.Pindah Sekolah
Atas permintaan : Orang Tua
12.Alamat : Desa Sukadedel Rt 15/ Rw 05
Indramayu
13.Terhitung mulai tanggal : 24 Januari 2018
14 Pindah Sekolah ke : MTs. Al Washliyah Sindang
15. Keterangan lain-lain :
a. Buku Raport sementara diterima
b. Di sekolah yang bersangkutan berkelakuan baik

Setelah diterbitkan Surat Keterangan Pindah ini siswa dinyatakan telah Mutasi ke
Sekolah lain serta TIDAK DAPAT masuk kembali ke SMP Negeri 1 Indramayu.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 24 Januari 2018

Kepala,

TRISWANTO, S.Pd. M.M

NIP 19650526 198703 1 003
 SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Mubarok
Pekerjaan : Wirawsasta
Alamat : Desa Sukadedel RT 15 Rw 05 Indramayu.

Adalah Orang Tua dari salah seorang siswa SMP Negeri 1 Indramayu, menyatakan
dengan sebenar- benarnya bahwa anak saya :

Nama : Faisal Hari

Tempat/tgl.Lahir : Indramayu, , 21 Juni 2004
No. Induk : 171807200
Kelas : VII
Alamat : Desa Sukadedel RT 15 Rw 05 Indramayu.

Mengundurkan diri sebagai siswa SMP Negeri 1 Indramayu Kabupaten Indramayu

terhitung sejak tanggal 24 Januari 2018
Dengan alasan pindah ke Mts Al Washliyah Sindang atas permintaan Wali Murid.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan siap menanggung
konsekwensinya .

Indramayu 24 Januari 2018

Yang membuat pernyataan ,

MUBAROK
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 INDRAMAYU
Jl. Soekarno Hatta No. 4 Telp. ( 0234 ) 271208 Indramayu 45216

SURAT KETERANGAN KELUAR/ PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1 / / SMP.1

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 1
Indramayu Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

1. N a m a : TINA APRILIA
2. Tempat,tanggal lahir : Jakarta, 10 April 2005
3. Jenis Kelamin : perempuan
4. Kebangsaan/Agama : Indonesia/Islam
5. Nomor Induk : 171807284
6. Nomor NPSN : 20216081
7. NISN : 0058959583
8. Kelas : VII
9. Nama Orang tua : SAPRUDIN
10.Pekerjaan : SWASTA
11.Pindah dari Sekolah
Atas permintaan : Orang Tua
12.Alamat : Desa Plumbon Gg Surapati Rt 09 Rw 04 Indramayu

13.Terhitung mulai tanggal :

14. Alasan keluar : Pindah ke SMP AL-AKHYAR JAKARTA
15. Keterangan lain-lain :
a. Buku Raport sementara diterima
b. Di sekolah yang bersangkutan berkelakuan baik

Setelah diterbitkan Surat Keterangan Pindah ini siswa dinyatakan telah Mutasi ke
sekolah lain serta TIDAK DAPAT masuk kembali ke SMP Negeri 1 Indramayu.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, Juni 2018

Kepala,

TRISWANTO, S.Pd. M.M

NIP 19650526 198703 1 003
 SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAPRUDIN
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Kp. Petukangan Rt 04 Rw 05 Cakung Jakarta Timur.

Adalah Orang Tua dari salah seorang siswa SMP Negeri 1 Indramayu, menyatakan
dengan sebenar- benarnya bahwa anak saya :

Nama : TINA APRILIA

Tempat/tgl.Lahir : Jakarta, 10 April 2005
No. Induk : 171807284
Kelas : VII
Alamat : Desa Plumbon Gg Surapati Rt 09 Rw 04 Indramayu

Mengundurkan diri sebaga isiswa SMP Negeri 1 Indramayu Kabupaten Indramayu

terhitung sejak tanggal Juni 2018.
Dengan alasan pindah ke SMP AL- AKHYAR JAKARTA Indramayu atas permintaan
Wali Murid.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan siap menanggung
konsekwensinya .

Indramayu, Juni 2018

Yang membuat pernyataan ,

SAPRUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 INDRAMAYU
Jl. Soekarno Hatta No. 4 Telp. ( 0234 ) 271208 Indramayu 45216

SURAT KETERANGAN KELUAR/ PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1 / / SMP.1

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 1
Indramayu Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

1. N a m a : JAMILAHTUS SOLEHA
2. Tempat,tanggal lahir : Indramayu, 2 Juli 2005
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan/Agama : Indonesia/Islam
5. Nomor Induk : 171807047
6. Nomor NPSN : 20216081
7. NISN : 0057753738
8. Kelas : VII
9. Nama Orang tua : ROKMAN / DEWI
10.Pekerjaan : SWASTA
11.Pindah dari Sekolah
Atas permintaan : Orang Tua
12.Alamat : Desa Panyindangan Wetan Rt 05 Rw 01 Indramayu
13.Terhitung mulai tanggal :
14. Alasan keluar : Pindah ke SMP SANTIKA SINDANG
15. Keterangan lain-lain :
a. Buku Raport sementara diterima
b. Di sekolah yang bersangkutan berkelakuan baik

Setelah diterbitkan Surat Keterangan Pindah ini siswa dinyatakan telah Mutasi ke
sekolah lain serta TIDAK DAPAT masuk kembali ke SMP Negeri 1 Indramayu.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, Juli 2018

Kepala,

TRISWANTO, S.Pd. M.M

NIP 19650526 198703 1 003
 SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Panyindangan Wetan Rt 05 Rw 01 Indramayu

Adalah Orang Tua dari salah seorang siswa SMP Negeri 1 Indramayu, menyatakan
dengan sebenar- benarnya bahwa anak saya :

Nama : Jamilahtus soleha

Tempat/tgl.Lahir : Indramayu, 2 Juli 2005
No. Induk : 171807047
Kelas : VII
Alamat : Desa Panyindangan Wetan Rt 05 Rw 01 Indramayu.

Mengundurkan diri sebaga isiswa SMP Negeri 1 Indramayu Kabupaten Indramayu

terhitung sejak tanggal 23 Juli 2018.
Dengan alasan pindah ke SMP SANTIKA SINDANG Indramayu atas permintaan
Wali Murid.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan siap menanggung
konsekwensinya .

Indramayu, Juli 2018

Yang membuat pernyataan ,

DEWI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 INDRAMAYU
Jl. Soekarno Hatta No. 4 Telp. ( 0234 ) 271208 Indramayu 45216

SURAT KETERANGAN KELUAR/ PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1 / / SMP.1

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 1
Indramayu Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

1. N a m a : REGINA ISNAENI
2. Tempat,tanggal lahir : Indramayu, 18 Juni 2004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan/Agama : Indonesia/Islam
5. Nomor Induk : 171807212
6. Nomor NPSN : 20216081
7. NISN : 0049609584
8. Kelas : VIII
9. Nama Orang tua : Rudi Hermanto
10.Pekerjaan : SWASTA
11.Pindah dari Sekolah
Atas permintaan : Orang Tua
12.Alamat : Desa Terusan 17 b Blok Sukadedel Indramayu
13.Terhitung mulai tanggal : 19 September 2018
14. Alasan keluar : Pindah ke SMP NEGERI 3 SINDANG. INDRAMAYU
15. Keterangan lain-lain :
a. Buku Raport sementara diterima
b. Di sekolah yang bersangkutan berkelakuan baik

Setelah diterbitkan Surat Keterangan Pindah ini siswa dinyatakan telah Mutasi ke
sekolah lain serta TIDAK DAPAT masuk kembali ke SMP Negeri 1 Indramayu.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 19 September 2018

TRISWANTO, S.Pd. M.M

NIP 19650526 198703 1 003
 SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUDI HERMANTO

Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Desa Terusan N0 17 Blok sukadedel , Indramayu.

Adalah Orang Tua dari salah seorang siswa SMP Negeri 1 Indramayu, menyatakan
dengan sebenar- benarnya bahwa anak saya :

Nama : REGINA ISNAENI

Tempat/tgl.Lahir : Indramayu, 18 Juni 2018
No. Induk : 171807212
Kelas : VIII
Alamat : Desa Terusan N0 17 Blok sukadedel Indramayu.

Mengundurkan diri sebagai siswa SMP Negeri 1 Indramayu Kabupaten Indramayu

terhitung sejak tanggal 19 September 2018..
Dengan alasan pindah ke SMP NEGERI 3 Sindang Kab . Indramayu atas
permintaan Wali Murid.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan siap menanggung
konsekwensinya .

Indramayu, 19 September 2018

Yang membuat pernyataan ,

RUDI HERMANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 INDRAMAYU
Jl. Soekarno Hatta No. 4 Telp. ( 0234 ) 271208 Indramayu 45216

SURAT KETERANGAN KELUAR/ PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1 / 037 / SMP.1

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 1
Indramayu Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

1. N a m a : KUSYADI
2. Tempat,tanggal lahir : Indramayu, 12 Juni 2005
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Kebangsaan/Agama : Indonesia/Islam
5. Nomor Induk : 171807150
6. Nomor NPSN : 20216081
7. NISN : 0043726759
8. Kelas : VIII
9. Nama Orang tua : Kasan / Juniah
10.Pekerjaan : WIRASWASTA
11.Pindah dari Sekolah
Atas permintaan : Wali murid
12.Alamat : Desa Pekandangan .Jl. Sutajaya Rt 06/03 Indramayu
13.Terhitung mulai tanggal : 08 Oktober 2018
14. Alasan keluar : Pindah ke SMP Al- MUSTOFA .INDRAMAYU
15. Keterangan lain-lain :
a. Buku Raport sementara diterima
b. Di sekolah yang bersangkutan berkelakuan baik

Setelah diterbitkan Surat Keterangan Pindah ini siswa dinyatakan telah Mutasi ke
sekolah lain serta TIDAK DAPAT masuk kembali ke SMP Negeri 1 Indramayu.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 08 Oktober 2018

TRISWANTO, S.Pd. M.M

NIP 19650526 198703 1 003
 SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYARIF HIDAYAT

Pekerjaan : DAGANG
Alamat : Desa Pekandangan. Jl. Sutajaya Rt 06 Rw 03 Indramayu.

Adalah Wali Murid dari salah seorang siswa SMP Negeri 1 Indramayu, menyatakan
dengan sebenar- benarnya bahwa anak saya :

Nama : KUSYADI
Tempat/tgl.Lahir : Indramayu, 12 Juni 2005
No. Induk : 171807150
Kelas : VIII
Alamat : Desa Pekandangan. Jl. Sutajaya Rt 06 Rw 03 Indramayu.

Mengundurkan diri sebagai siswa SMP Negeri 1 Indramayu Kabupaten Indramayu

terhitung sejak tanggal 08 Oktober 2018..
Dengan alasan pindah ke SMP AL – MUSTHOFA Kab . Indramayu atas
permintaan Wali Murid.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan siap menanggung
konsekwensinya .

Indramayu, 08 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan ,

SYARIF HIDAYAT
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 INDRAMAYU
Jl. Soekarno Hatta No. 4 Telp. ( 0234 ) 271208 Indramayu 45216

SURAT KETERANGAN KELUAR/ PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1 / / SMP.1

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 1
Indramayu Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

1. N a m a : ANITA SEFTIA NINGRUM

2. Tempat,tanggal lahir : Indramayu, 11 Juli 2004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan/Agama : Indonesia/Islam
5. Nomor Induk : 161707206
6. Nomor NPSN : 20216081
7. NISN : 0045179032
8. Kelas : IX
9. Nama Orang tua : Rusgendi / Jumyati
10.Pekerjaan : WIRASWASTA
11.Pindah dari Sekolah
Atas permintaan : Wali murid
12.Alamat : Desa Pekandangan .RT 14 Rw 06 Indramayu
13.Terhitung mulai tanggal : 18 Oktober 2018
14. Alasan keluar : Pindah ke SMP NASIONAL .INDRAMAYU
15. Keterangan lain-lain :
a. Buku Raport sementara diterima
b. Di sekolah yang bersangkutan berkelakuan baik

Setelah diterbitkan Surat Keterangan Pindah ini siswa dinyatakan telah Mutasi ke
sekolah lain serta TIDAK DAPAT masuk kembali ke SMP Negeri 1 Indramayu.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 18 Oktober 2018

TRISWANTO, S.Pd. M.M

NIP 19650526 198703 1 003
 SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TURSINIH
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Pekandangan. Rt 14 Rw 06 Kec/ Kab Indramayu.

Adalah Wali Murid dari salah seorang siswa SMP Negeri 1 Indramayu, menyatakan
dengan sebenar- benarnya bahwa anak saya :

Nama : ANITA SEFTIA NINGRUM

Tempat/tgl.Lahir : Indramayu, 11 Juli 2004
No. Induk : 161707206
Kelas : IX
Alamat : Desa Pekandangan. Rt 14 Rw 06 Kec/ Kab Indramayu.
.

Mengundurkan diri sebagai siswa SMP Negeri 1 Indramayu Kabupaten Indramayu

terhitung sejak tanggal 18 Oktober 2018..
Dengan alasan pindah ke SMP NASIONAL Kab . Indramayu atas permintaan Wali
Murid.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan siap menanggung
konsekwensinya .

Indramayu, 18 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan ,

TURSINIH
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 INDRAMAYU
Jl. Soekarno Hatta No. 4 Telp. ( 0234 ) 271208 Indramayu 45216

SURAT KETERANGAN KELUAR/ PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1 / / SMP.1

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 1
Indramayu Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

1. N a m a : ADE SUGIARTO
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Kebangsaan/Agama : Indonesia / Islam
5. Nomor Induk : 171807130
6. Nomor NPSN : 20216081
7. NISN : 0058187062
8. Kelas : VIII
9. Nama Orang tua : Sugeng Maryanto
10.Pekerjaan : WIRASWASTA
11.Pindah dari Sekolah
Atas permintaan : Wali murid
12.Alamat :
13.Terhitung mulai tanggal : 29 Oktober 2018
14. Alasan keluar : Pindah ke MTS Negeri 12. Jatibarang. .INDRAMAYU
15. Keterangan lain-lain :
a. Buku Raport sementara diterima
b. Di sekolah yang bersangkutan berkelakuan baik

Setelah diterbitkan Surat Keterangan Pindah ini siswa dinyatakan telah Mutasi ke
sekolah lain serta TIDAK DAPAT masuk kembali ke SMP Negeri 1 Indramayu.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 29 Oktober 2018

TRISWANTO, S.Pd. M.M

NIP 19650526 198703 1 003
 SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sugeng Maryanto

Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Teluk Agung Blok Bojong..Kec/ Kab. Indramayu

Adalah Wali Murid dari salah seorang siswa SMP Negeri 1 Indramayu, menyatakan
dengan sebenar- benarnya bahwa anak saya :

Nama : ADE SUGIARTO

Tempat/tgl.Lahir : Purworejo, 24 Mei 2005
No. Induk : 171807130
Kelas : VIII ( Delapan )
Alamat : Desa Teluk Agung Blok Bojong..Kec/ Kab. Indramayu

Mengundurkan diri sebagai siswa SMP Negeri 1 Indramayu Kabupaten Indramayu

terhitung sejak tanggal 29 Oktober 2018..
Dengan alasan pindah ke Mts Negeri 12 .Jatibarang. Kab . Indramayu atas
permintaan Wali Murid.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan siap menanggung
konsekwensinya .

Indramayu, 29 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan ,

Sugeng Maryanto
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 INDRAMAYU
Jl. Soekarno Hatta No. 4 Telp. ( 0234 ) 271208 Indramayu 45216

SURAT KETERANGAN KELUAR/ PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1 / / SMP.1

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 1
Indramayu Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

1. N a m a : COKI ARDIYANSYAH
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Kebangsaan/Agama : Indonesia / Islam
5. Nomor Induk : 181907138
6. Nomor NPSN : 20216081
7. NISN : 0062809499
8. Kelas : VIII
9. Nama Orang tua : Rusyani / Castinih
10.Pekerjaan : WIRASWASTA
11.Pindah dari Sekolah
Atas permintaan : Wali murid
12.Alamat :
13.Terhitung mulai tanggal : 1 November 2018
14. Alasan keluar : Pindah ke MTS Negeri 12. Jatibarang. .INDRAMAYU
15. Keterangan lain-lain :
a. Buku Raport sementara diterima
b. Di sekolah yang bersangkutan berkelakuan baik

Setelah diterbitkan Surat Keterangan Pindah ini siswa dinyatakan telah Mutasi ke
sekolah lain serta TIDAK DAPAT masuk kembali ke SMP Negeri 1 Indramayu.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 1 November 2018

TRISWANTO, S.Pd. M.M

NIP 19650526 198703 1 003
 SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CARKUDI
Pekerjaan : Pamong Desa ( Lurah )
Alamat : Desa. Rambatan Kulon Rt 10 Rw 02

Adalah Wali Murid dari salah seorang siswa SMP Negeri 1 Indramayu, menyatakan
dengan sebenar- benarnya bahwa anak saya :

Nama : COKI ARDIYANSYAH

Tempat/tgl.Lahir : Indramayu, 03 Maret 2006
No. Induk : 181907138
Kelas : VII ( TUJUH )
Alamat : Desa Rambatan Kulon Rt 10 Rw 02

Mengundurkan diri sebagai siswa SMP Negeri 1 Indramayu Kabupaten Indramayu

terhitung sejak tanggal 01 November 2018..
Dengan alasan pindah ke Mts Negeri 12 .Jatibarang. Kab . Indramayu atas
permintaan Wali Murid.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan siap menanggung
konsekwensinya .

Indramayu, 01 November 2018

Yang membuat pernyataan ,

CARKUDI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 INDRAMAYU
Jl. Soekarno Hatta No. 4 Telp. ( 0234 ) 271208 Indramayu 45216

SURAT KETERANGAN KELUAR/ PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1 / 080 / SMP.1

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 1
Indramayu Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

1. N a m a : NURROHMAH
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan/Agama : Indonesia / Islam
5. Nomor Induk : 171807051
6. Nomor NPSN : 20216081
7. NISN : 0049293334
8. Kelas : VIII
9. Nama Orang tua : UDI / RATMINAH
10.Pekerjaan : TANI
11.Pindah dari Sekolah
Atas permintaan : Wali murid
12.Alamat : Ds. Pondoh Blok Tlaga
13.Terhitung mulai tanggal : 02 Januari 2019
14. Alasan keluar : Pindah ke SMP NEGERI 2 JUNTINYUAT
15. Keterangan lain-lain :
a. Buku Raport sementara diterima
b. Di sekolah yang bersangkutan berkelakuan baik

Setelah diterbitkan Surat Keterangan Pindah ini siswa dinyatakan telah Mutasi ke
sekolah lain serta TIDAK DAPAT masuk kembali ke SMP Negeri 1 Indramayu.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 02 Januari 2019

TRISWANTO, S.Pd. M.M

NIP 19650526 198703 1 003
 SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UDI
Pekerjaan : TANI
Alamat : Desa. Pondoh Rt 02 Rw 03 kecamatan Juntinyuat. Indramayu.
Adalah Wali Murid dari salah seorang siswa SMP Negeri 1 Indramayu, menyatakan
dengan sebenar- benarnya bahwa anak saya :

Nama : NURROHMAH
Tempat/tgl.Lahir : Indramayu, 16 Agustus 2004
No. Induk : 171807051
Kelas : VIII ( DELAPAN )
Alamat : Desa Pondoh Rt 02 Rw 03 kec. Juntinyuat .Indramayu.

Mengundurkan diri sebagai siswa SMP Negeri 1 Indramayu Kabupaten Indramayu

terhitung sejak tanggal 02 Januari 2019
Dengan alasan pindah ke SMP Negeri 2 .juntinyuat. Kab . Indramayu atas
permintaan Wali Murid.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan siap menanggung
konsekwensinya .

Indramayu, 02 Januari 2019

Yang membuat pernyataan ,

UDI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 INDRAMAYU
Jl. Soekarno Hatta No. 4 Telp. ( 0234 ) 271208 Indramayu 45216

SURAT KETERANGAN KELUAR/ PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1 / 088 / SMP.1

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 1
Indramayu Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

1. N a m a : ARIFA NURAHMA PUTRI

3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan/Agama : Indonesia / Islam
5. Nomor Induk : 171807134
6. Nomor NPSN : 20216081
7. NISN : 0052715718
8. Kelas : VIII
9. Nama Orang tua : SADIK / LINA WATI
10.Pekerjaan : WIRASWASTA
11.Pindah dari Sekolah
Atas permintaan : Wali murid
12.Alamat :
13.Terhitung mulai tanggal : 7 Januari 2019
14. Alasan keluar: Pindah ke Madrasah Tsanawiyah (MTs ) Ma’ arif Legok
Lohbener .Indramayu.
15. Keterangan lain-lain :
a. Buku Raport sementara diterima
b. Di sekolah yang bersangkutan berkelakuan baik

Setelah diterbitkan Surat Keterangan Pindah ini siswa dinyatakan telah Mutasi ke
sekolah lain serta TIDAK DAPAT masuk kembali ke SMP Negeri 1 Indramayu.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 07 Januari 2019

TRISWANTO, S.Pd. M.M

NIP 19650526 198703 1 003
 SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LINA WATI

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : Desa. Bojongsari Rt 03 Rw 02 Kec / Kab. Indramayu.

Adalah Wali Murid dari salah seorang siswa SMP Negeri 1 Indramayu, menyatakan
dengan sebenar- benarnya bahwa anak saya :

Nama : ARIFA NURAHMA PUTRI

Tempat/tgl.Lahir : Indramayu, 12 Februari 2005
Kelas : VIII ( DELAPAN )
Alamat : Desa. Bojongsari Rt 03 Rw 02 blok Depok Kec/Kab. Indramayu

Mengundurkan diri sebagai siswa SMP Negeri 1 Indramayu Kabupaten Indramayu

terhitung sejak tanggal 07 Januari 2019
Dengan alasan pindah ke Madrasah Tsanawiyah ( MTs) Ma’ arif. Legok Lohbener
Indramayu atas permintaan Wali Murid.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan siap menanggung
konsekwensinya .

Indramayu, 7 Januari 2019

Yang membuat pernyataan ,

LINA WATI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 1 INDRAMAYU
Jl. Soekarno Hatta No. 4 Telp. ( 0234 ) 271208 Indramayu 45216

SURAT KETERANGAN KELUAR/ PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1 / 128 / SMP.1

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 1
Indramayu Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

1. N a m a : ANANDA NYOMAN JOAN CECAR

3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Kebangsaan/Agama : Indonesia / Islam
5. Nomor Induk : 171807006
6. Nomor NPSN : 20216081
7. NISN : 0053171139
8. Kelas : VIII
9. Nama Orang tua : LASIMAN / YULIA WINDAWATI
10.Pekerjaan : WIRASWASTA
11.Pindah dari Sekolah
Atas permintaan : Wali murid
12.Alamat :
13.Terhitung mulai tanggal : 21 Maret 2019
14. Alasan keluar: Pindah ke SMP SANTIKA SINDANG. Kab. INDRAMAYU

15. Keterangan lain-lain :

a. Buku Raport sementara diterima
b. Di sekolah yang bersangkutan berkelakuan baik

Setelah diterbitkan Surat Keterangan Pindah ini siswa dinyatakan telah Mutasi ke
sekolah lain serta TIDAK DAPAT masuk kembali ke SMP Negeri 1 Indramayu.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 21 Maret 2019

TRISWANTO, S.Pd. M.M

NIP 19650526 198703 1 003
 SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YULIA WINDAWATI

Pekerjaan : BURUH
Alamat : Desa. Panyindangan Wetan. Kab. Indramayu

Adalah Wali Murid dari salah seorang siswa SMP Negeri 1 Indramayu, menyatakan
dengan sebenar- benarnya bahwa anak saya :

Nama : ANANDA NYOMAN JOAN CECAR

Tempat/tgl.Lahir : Perabumulih, 5 Juni 2005
Kelas : VIII ( DELAPAN )
Alamat : Desa. . Panyindangan Wetan. Kab. Indramayu

Mengundurkan diri sebagai siswa SMP Negeri 1 Indramayu Kabupaten Indramayu

terhitung sejak tanggal 21 Maret 2019
Dengan alasan pindah ke SMP SANTIKA SINDANG Indramayu atas permintaan
Wali Murid.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan siap menanggung
konsekwensinya .

Indramayu, 21 Maret 2019

Yang membuat pernyataan ,

YULIA WINDAWATI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 1 INDRAMAYU
Jl. Soekarno Hatta No. 4 Telp. ( 0234 ) 271208 Indramayu 45216

SURAT IZIN MASUK/ IZIN KELUAR

Nama : ...................................................................

Kelas : ...................................................................

Alasan Izin : ...................................................................

Indramayu, ................................20...
Guru Piket.

(......................................................)
NIP.