PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL

SMA NEGERI 7 KENDARI
Jl. Imam Bonjol No. 53 A, Telp. 0401-3008995, Kel. Wawombalata Kota Kendari

SURAT KETERANGAN PINDAH SISWA

Nomor :
/
/SMAN.7/2010
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Instansi
Jabatan
Alamat

:
:
:
:
:

Drs. Agusman Hanisi, M.Si.

19630905 199002 1 004.
SMA Negeri 7 Kendari.
Kepala Sekolah.
Jl. Imam Bonjol No. 53 A, Kel. Wawombalata
Kec. Mandonga Kota Kendari

Dengan ini memberikan Surat Keterangan Pindah Sekolah kepada :

Nama
NIS
Kelas / Program Kerja
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal

:
:
:
:
:

Dian Fatmawati
2472
XI / IPS.
Kendari, 27 Oktober 1993.
Jl. Imam Bonjol No. 113 A, Kel. Labibia
Kota Kendari

Ke : Madrasah Aliyah Swasta Labibia, dengan alasan Permintaan Orang Tua / Wali
Siswa.
Bersama ini kami sertakan : 1. Permohonan pindah orang tua / wali siswa
2. Buku Raport Siswa.
Catatan : Dengan terbitnya surat pindah ini, siswa yang bersangkutan tidak dapat lagi
diterima kembali di SMA Negeri 7 Kendari.

Dikeluarkan di:
Kendari
Pada Tanggal : 12 Juli 2010
Kepala Sekolah

Drs. Agusman Hanisi, M.Si

NIP. 19630905 199002 1 004

Kendari, 12 Juli 2010

Hal :

Permohonan Pindah Sekolah

Kepada
Yth. Kepala SMA Negeri 7 Kendari
Di
Kendari

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Pekerjaan
Alamat

: Haerudin.
: PNS.
: Jl. Imam Bonjol No. 113 A, Kel. Labibia
Kota Kendari

Mengajukan permohonan pindah kepada Bapak, kiranya siswa dibawah ini :

Nama
NIS
Kelas / Program Kerja
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:

Dian Fatmawati
2472
XI / IPS.
Kendari, 27 Oktober 1993.
Perempuan.
Jl. Imam Bonjol No. 113 A, Kel. Labibia
Kota Kendari

Dapat diberikan Surat Keterangan Pindah ke : Madrasah Aliyah Swasta Labibia

Orang Tua / wali Siswa

Haerudin