PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI KUALA BUBON
KECAMATAN SAMATIGA
Email : sdnkualabubon18@gmail.com
Jalan Meulaboh – Calang Gampong Teungoh Kode Pos 23652

SURAT KETERANGAN
AKTIVASI REKENING SIMPEL/ ATM INSTAN/ PENARIKAN DANA PIP DIKDASMEN
Nomor : 421.2/ /SD-KB/2021

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Suhelmi, S.Pd.I
NIP : 19830122 200504 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Satuan Pendidikan : SD Negeri Kuala Bubon

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar peserta didik SD Negeri
Kuala Bubon dan yang bersangkutan sebagai penerima dana PIP tahun 2021 :
Nama Peserta Didik Kela Jumlah Dana
No Nomor Rekening /Akun Virtual
Tertera di SK s (RP)
1 Ashifa Anjelina 4 7175628805 / NB12010107870040004AA 450.000
2 Halwa Munira 1 7175323877 / NB11410107870010001HA 450.000
3 Rivan Azizil Wahabi 2 7175355148 / NB11410107870020004RI 450.000
4 Khalid Mahmudi 1 7175372444 / NB11410107870010002KI 450.000
5 Nisyfa Qalbina 5 7175433354 / NB11410107870050008NA 450.000
6 Muhammad Farid. S 5 7175592835 / NB12010107870050005MS 450.000
7 Arabil Fadli 4 7175490692 / NB11410107870040006AI 450.000
8 Muhammad Hanif Al Syiras 3 7175661039 / NB12010107870030003MS 450.000
9 Shintya Putri 2 7175433451 / NB11410107870020005SI 450.000
10 Magrifatul Ula 1 7175376978 / NB11410107870010003MA 450.000
11 Habiburrahman Al Habsyi 3 7175663368 / NB12010107870030002HI 450.000
12 Al Ihksan 2 7175562278 / NB12010107870020001AN 450.000
13 Lasma 4 7175387026 / NB11410107870040007LA 450.000

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk melakukan
Aktivasi Rekening Simpel / ATM Instan dan Penarikan Dana PIP Dikdasmen di Bank Penyalur.

Kuala Bubon, 11 Oktober 2021

Kepala Sekolah

SUHELMI, S.Pd.I
NIP. 19830122 200504 1 001

Adm.surat.sdnkualabubon
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Orang Tua /
No Nama Peserta Didik Kelas Tanda Tangan Orang Tua / Wali
Wali
1 Eva Mutia Ashifa Anjelina 4 1.
2 Elvia Deviani Halwa Munira 1 2.
3 Riski Fitria Rivan Azizil Wahabi 2 3.
4 Effi Darsi Khalid Mahmudi 1 4.
5 Yenni Nisyfa Qalbina 5 5.
6 Juliana Muhammad Farid. S 5 6.
7 Junidarwati Arabil Fadli 4 7.
8 Hasriana Muhammad Hanif Al Syiras 3 8.
9 Liya Astuti Shintya Putri 2 9.
10 Misnawati Magrifatul Ula 1 10.
11 Desi Yuliana Habiburrahman Al Habsyi 3 11.
12 Nurmalasari Al Ihksan 2 12.
13 Yusnidar Lasma 4 13.

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa :

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Suhelmi, S.Pd.I
Nama Satuan Pendidikan : SD Negeri Kuala Bubon
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Seunebok Kecamatan Johan Pahlawan Kabuapaten Aceh Barat
No. KTP : 1105052201830001
Selanjutnya disebut pihak Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
melakukan :
a. Aktivasi Rekening Simpel;”
b. Aktivasi KIB ATM;” dan
c. Penarikan dana PIP Dikdasmen;”
Milik atas nama anak saya

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggung jawab sepenuhnya Pemberi
Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Bubon, 11 Oktober 2021

Penerima Kuasa

SUHELMI, S.Pd.I

Adm.surat.sdnkualabubon
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KUALA BUBON
KECAMATAN SAMATIGA
Email : sdnkualabubon18@gmail.com
Jalan Meulaboh – Calang Gampong Teungoh Kode Pos 23652

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA OLEH PENERIMA KUASA PESERTA DIDIK

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

Nama : Suhelmi, S.Pd.I
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Satuan Pendidikan : SD Negeri Kuala Bubon
Alamat : Jln. Meulaboh – Banda Aceh Desa Gampong Teungoh Kec. Samatiga
Kab/Kota : Aceh Barat
Provinsi : Aceh

Dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk melakukan pencairan (Aktivasi Rekening Simple/ATM Instan
dan Penarikan Dana) PIP Dikdasmen secara kolektif sejumlah 13 peserta didik dengan dana sebesar
Rp. 5.850.000 di satuan Pendidikan saya sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP Dikdasmen,
dengan alasan berikut (tanda (√) yang dipilih):
a. Penerima PIP Dikdasmen bertempat tinggal di daerah yang kondisinya sulit untuk mengakses ke
bank penyalur, seperti:
 Tidak ada kantor bank penyalur di kecamatan satuan Pendidikan / tempat tinggal peserta
didik;
 Kondisi geografis yang menyulitkan seperti daerah kepulauan, pergunungan, atau
pedalaman;
 Jarak dan waktu tempuh relatif jauh;

b. Penerima PIP Dikdasmen bertempat tinggal di daerah yang kondisi transportasinya sulit seperti:
 Biaya transportasi relative besar;
 Armada transportasi terbatas;

c. Penerima PIP Dikdasmen tidak memungkinkan untuk mengambil dana secara langsung seperti:
 Sedang sakit yang menyebabkan pseserta didik tidak dapat melakukan aktivitas normal;
 Penyandang disabilitas;
 Berada di pondok pesantren / asrama dengan izin keluar yang sangat terbatas;
 Sedang mengalami bencana alam/ cuaca buruk;
 Penerima PIP Dikdasmen pada SD, SDLB, Paket A, SMP, SMPLB, dan Paket B yang tidak
dapat didampingi oleh orang tua / wali antara lain karena orang tua / wali berada di daerah /
negara lain.
 Penerima PIP Dikdasmen yang diundang dalam acara kunjungan kerja pemerintah;

Adm.surat.sdnkualabubon
 2. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk memberikan dana kepada peserta didik penerima dana PIP
Dikdasmen sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP Dikdasmen dalam waktu paling lambat 7 hari
kerja setelah pencairan dilakukan.

3. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana PIP Dikdasmen, maka saya siap untuk bertanggung jawab.

4. Akan menyampaikan laporan pencairan dana kepada Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota

dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja stelah pencairan dana dilakukan.

Demikian Surat Pernyataaan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan peuh tanggung
jawab.

Kuala Bubon, 11 Oktober 2021

Kepala Sekolah

MATERAI

SUHELMI, S.Pd.I
NIP. 19830122 200504 1 001

Adm.surat.sdnkualabubon