FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR HAYATI

Tempat, Tanggal Lahir : Sapeng, 13-04-1965
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115035304650003
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon :-

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Persawahan

Terletak di : Dusun Ulee Keude
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal Nomor
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( NUR HAYATI )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR HAYATI

Tempat, Tanggal Lahir : Sapeng, 13-04-1965
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115035304650003
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon :-

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Rumah

Terletak di : Dusun Ulee Keude
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal Nomor
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( NUR HAYATI )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARDI DIWA

Tempat, Tanggal Lahir : Glumpang Payong, 02-03-1958
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115030203580002
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon : 0823 7014 6243

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Persawahan

Terletak di : Dusun Sapeng
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal 24-04-2007 Nomor 594.4 / 109 / SGT / 2007
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( SARDI DIWA )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR PARISI

Tempat, Tanggal Lahir : Sapeng, 05-05-1976
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115034505760002
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon :-

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Rumah

Terletak di : Dusun Ulee Keude
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal Nomor
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( NUR PARISI )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR PARISI

Tempat, Tanggal Lahir : Sapeng, 05-05-1976
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115034505760002
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon :-

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Persawahan

Terletak di : Dusun Ulee Keude
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal Nomor
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( NUR PARISI )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASWANDI
Tempat, Tanggal Lahir : Sapeng, 14-06-1986
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115031406860003
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon : 0811 8799 900

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Rumah

Terletak di : Dusun Ulee Keude
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal 16-12-1989 Nomor
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( HASWANDI )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMRI
Tempat, Tanggal Lahir : Blang Panyang, 10-02-1963
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115021002630007
Alamat : Gampong padang Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon : 0823 7082 0454

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Persawahan

Terletak di : Dusun Ulee Keude
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal Nomor
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( AMRI )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUDI ARIAN SAFANI

Tempat, Tanggal Lahir : Mon Bateung, 17-07-1994
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115031707940002
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon : 0852 0654 5675

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Persawahan

Terletak di : Dusun Ulee Keude
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal Nomor
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( RUDI ARIAN SAFANI )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAHMA YANTI

Tempat, Tanggal Lahir : Sapeng, 04-07-1997
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115030407970001
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon : 0821 6623 1318

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Rumah

Terletak di : Dusun Ulee Keude
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal Nomor
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( RAHMA YANTI )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITEH. B
Tempat, Tanggal Lahir : Sapeng, 04-04-1976
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115034404760001
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon :-

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah :

Terletak di : Dusun Sapeng
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal Nomor
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( SITEH. B )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. JALIL
Tempat, Tanggal Lahir : Sapeng, 04-05-1966
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115030405660003
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon :-

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah :

Terletak di : Dusun Sapeng
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal 10-02-2002 Nomor
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( M. JALIL )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASANUDDIN
Tempat, Tanggal Lahir : Ie Masen, 12-12-1953
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115031212530002
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon :-

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Persawahan

Terletak di : Dusun Sapeng
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal Nomor
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( HASANUDDIN )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CUT NURMINA

Tempat, Tanggal Lahir : Sapeng, 11-12-1960
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115035112600002
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon :-

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Persawahan

Terletak di : Dusun Sapeng
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal Nomor
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( CUT NURMINA )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LAUBAT
Tempat, Tanggal Lahir : Blang Pidie, 10 – 04 – 1953
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115031004670001
Alamat : Gampong Ie Beudoh Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon :-

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Persawahan

Terletak di : Dusun Sapeng
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal 23 – 05 – 2011 Nomor 61 / 2011
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( LAUBAT )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZAKARIA
Tempat, Tanggal Lahir : Sapeng, 11 – 12 - 1958
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115031112580001
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon :-

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Persawahan

Terletak di : Dusun Sapeng
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal Nomor
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( ZAKARIA )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADNEN
Tempat, Tanggal Lahir : Sapeng, 13 – 11 - 1966
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115035311660002
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon :-

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah :

Terletak di : Dusun Sapeng
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal Nomor
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( ADNEN )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FATIMAH
Tempat, Tanggal Lahir : Peuleukung, 09 – 03 – 1961
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115034903610002
Alamat : Gampong Cot Punti Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon :-

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah :

Terletak di : Dusun Sapeng
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal Nomor
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( FATIMAH )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASYITAH
Tempat, Tanggal Lahir : Sapeng, 12 – 12 – 1974
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115035212740005
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon :-

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Rumah

Terletak di : Dusun Padang Tumpeun
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal 27-11-1956 / 07-08-1999 Nomor
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( MASYITAH )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARLINA
Tempat, Tanggal Lahir : Sapeng, 21 – 01 -1963
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115036101630001
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon :-

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Persawahan

Terletak di : Dusun Sapeng
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal 26-02-2016 Nomor 25 / 2016.-
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( DARLINA )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FITRI CHAIRANI

Tempat, Tanggal Lahir : Sapeng, 23 – 11 - 2003
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115035012040003
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon :-

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Persawahan

Terletak di : Dusun Sapeng
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal 26-02-2016 Nomor 24 / 2016.-
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( FITRI CHAIRANI )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUSSALEM
Tempat, Tanggal Lahir : Lhok Mesjid, 10 – 06 - 1977
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115031006770002
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon :-

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Persawahan

Terletak di : Dusun Sapeng
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal Nomor
b. Surat Keterangan Tgl. 04 -02-2020 Nomor : 20 / SP / 2020
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( AGUSSALEM )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURDIN BINTANG

Tempat, Tanggal Lahir : Sapeng, 12 – 08 – 1979
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115031208790001
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon :-

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Rumah

Terletak di : Dusun Sapeng
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal Nomor
b. Surat Keterangan
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( NURDIN BINTANG )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

 FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUSSALEM
Tempat, Tanggal Lahir : Lhok Mesjid, 10 – 06 - 1977
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) : 1115031006770002
Alamat : Gampong Sapeng Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Nomor Telepon :-

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Indetitas ( KTP/SIM ) :
Alamat :
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : Tanggal :

Pendaftaran Konversi / Penegasan Hak / Pengakuan Hak / Pemberian Hak *

Atas Bidang Tanah : Rumah

Terletak di : Dusun Sapeng
Desa / Kelurahan : Sapeng
Kecamatan : Seunagan Timur
Kabupaten / Kota : Nagan Raya

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas hak :
a. Akta / Surat Jual Beli Tanggal Nomor
b. Surat Keterangan Tgl. 01 -11-2003
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun Berjalan
5. Bukti Pembayaran PBHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPH atau Surat Pernyataan PPH terhutang *)
7. Surat Pernyataan
8. Dan lain – lainnya

Hormat Kami

( AGUSSALEM )

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Sekretariat Gampong Sapeng

Sekretariat Gampong Sapeng