PERUMAHAN DAN HARTANAH SELANGOR SDN BHD

D/A LEMBAGA PERUMAHAN DAN HARTANAH SELANGOR

TINGKAT 5, PODIUM UTARA
BANGUNAN SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH
40503 SHAH ALAM,SELANGOR

BORANG PERMOHONAN SEWA

PANGSAPURI SERI CEMPAKA COUNCIL HOMES, SEKSYEN 16, BANDAR BARU
BANGI

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT:

STATUS PERMOHONAN: DITERIMA / DITOLAK Gambar

Berukuran
LOKASI: Passport
NO.UNIT:

A : MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pemohon :
(seperti dalam K/P)

No Kad Pengenalan (Baru) : ─ ─

Tarikh Lahir: ─ ─

Umur: tahun

Jantina: Lelaki Perempuan

Warganegara: Bangsa:

Taraf Perkahwinan: Bujang Berkahwin Duda/Janda Ibu/Bapa Tunggal

Alamat:
(Surat-menyurat)

Poskod: Bandar:

Negeri:

No. Tel. Rumah: ─

No. Tel. Bimbit: ─

Email:
B : MAKLUMAT PASANGAN

Nama:
(seperti dalam K/P)

No Kad Pengenalan (Baru) : ─ ─

Tarikh Lahir: ─ ─

Umur: tahun

Jantina: Lelaki Perempuan

Warganegara: Bangsa:

No. Tel. Rumah: ─

No. Tel. Bimbit: ─

Email:

C : MAKLUMAT PEKERJAAN PEMOHON

Nama Syarikat:

Alamat:

Jawatan:

No. Tel. Pejabat ─

No. Tel. Fax: ─

D : MAKLUMAT PEKERJAAN PASANGAN

Nama Syarikat:

Alamat:

Jawatan:
No. Tel. Pejabat ─

No. Tel. Fax: ─

E : MAKLUMAT PENDAPATAN BULANAN (DISERTAKAN DENGAN BUKTI)

Pemohon: RM

Suami / Isteri: RM

Jumlah: RM

F : MAKLUMAT PEGANGAN HARTA PEMOHON

Rumah: Ada Jenis rumah:

Alamat:

Tiada

Kenderaan: Ada Bil. Jenis Kenderaan No. Pendaftaran Pemilikan

Tiada

G : MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON

Masalah kesihatan: Ada Jenis penyakit:

(Sila sertakan bukti dari hospital atau klinik kesihatan kerajaan)

Tiada

Kecacatan: Ada Sila nyatakan:

(Sila lampirkan salinan kad Orang Kelainan Upaya)

Tiada
H : MAKLUMAT TANGGUNGAN / BUTIRAN AHLI KELUARGA

Sila isi butiran tanggungan / ahli keluarga yang duduk bersama pemohon dan sertakan salinan IC /
MyKad / MyKid

Bil Nama No. K/P Hubungan Status Pekerjaan Gaji

Komitmen lain: Ada Jenis komitmen:

Tiada

Adakah tuan/puan mempunyai ahli keluarga yang tinggal di Council Homes?

Ya, Nyatakan berikut: Tiada

Bil No Unit. Nama No. K/P Hubungan

I : PENGAKUAN PEMOHON

Saya………………………………… No. K/P …………………………dengan ini mengaku

bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini adalah benar. Sekiranya didapati
maklumat yang diberikan adalah palsu dan tidak benar, pihak Kerajaan Negeri Selangor berhak
membatalkan permohonan ini dan mengenakan tindakan undang-undang ke atas diri saya.

………………………………….. ……………………………….
Tandatangan Pemohon Tarikh
GARIS PANDUAN PERMOHONAN SEWA

Syarat kelayakan pemohon adalah seperti berikut:

1. Warganegara Malaysia berumur 18 tahun dan keatas;

2. Pendapatan seisi keluarga kurang dari RM 3,000.00
3. Lahir dan menetap di Negeri Selangor atau telah tinggal tetap di Negeri Selangor
tidak kurang dari dua (2) tahun (Keutamaan Rakyat Negeri Selangor)
4. Tidak mempuanyai rumah sendiri/sewa di Negeri Selangor (Keutamaan Berkeluarga)
5. Pemohon dan suami/isteri tinggal atau bekerja di Negeri Selangor.
6. Penyewa-penyewa tidak dibenarkan memberi sewaan unit rumah kepada orang lain
(sewa atas sewa). Jika ini berlaku maka unit tersebut akan ditarik balik dan sewaan
dibatalkan serta merta.
7. Tempoh penyewaan di Council Homes ialah selama 1 tahun dan hanya akan dilanjutkan
sekiranya penyewa mempunyai rekod pembayaran yang baik, masih belum memiliki
rumah kekal dan penyewa atau ahli keluarga tiada rekod jenayah.

DOKUMEN YANG PERLU DILAMPIRKAN

DOKUMEN YANG PERLU DILAMPIRKAN

1. Salinan tawaran unit asal daripada pihak pemaju perumahan.

2. Salinan kad pengenalan pemohon dan pasangan.
3. Salinan surat nikah / surat pendaftaran perkahwinan / surat cerai.
4. Salinan sijil kelahiran (MyKad / MyKid) anak.
5. Salinan MyKad / MyKid tanggungan (selain anak).
6. Salinan pengesahan pendapatan terkini pemohon dan pasangan dengan perakuan
dari Pesuruhjaya Sumpah.
7. Salinan kad Orang Kelainan Upaya (OKU), jika berkenaan.
8. Salinan surat pengesahan doktor, jika berkenaan.
9. Salinan bil elektrik & bil air terkini kediaman sekarang.