FORMULIR PERUBAHAN DATA POLIS

Wajib diisi dengan benar & lengkap menggunakan huruf cetak | Jika terdapat koreksi penulisan harap dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelah kanannya sesuai
dengan yang tercantum pada kartu identitas diri Pemegang Polis | Beri tanda √ dalam kotak pernyataan pilihan sesuai yang diinginkan | Tidak dibenarkan menandatangani formulir
kosong | Wajib lengkapi dokumen persyaratan

JENIS PERUBAHAN YANG DIAJUKAN

Perubahan Alamat KTP & Korespondensi Perubahan Penerima Manfaat Polis
Perubahan Nomor Rekening Penggantian Pemegang Polis
Perubahan Ejaan Nama Pemegang Polis/ Tertanggung Perubahan Tanda Tangan
Perubahan Tanggal Lahir Pemegang Polis/ Tertanggung Pembatalan Asuransi Tambahan (Rider )
Perubahan Ejaan Nama dan Tanggal Lahir Penerima Manfaat
INFORMASI UMUM POLIS
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nomor Polis :
Pemegang Polis :
Tertanggung :
No. KTP :
Alamat :

Kota Kode Pos

Propinsi
No. Telepon : Rumah _________________________________________________ HP _________________________________________
Kantor _________________________________________________
Email :
Catatan : Mohon melampirkan fotokopi Polis Asli
1. PERUBAHAN ALAMAT KTP & KORESPONDENSI
Pemegang Polis Tertanggung
Nama Lengkap (sesuai KTP) :
Alamat saat ini :

Kota Kode Pos

Propinsi
Alamat Korespondensi (jika berbeda dengan alamat saat ini)

Kota Kode Pos

Propinsi
Alasan Perubahan :

Catatan : Mohon untuk melampirkan fotokopi KTP Pemegang Polis

Page 1 Perubahan Data Polis

 FORMULIR PERUBAHAN DATA POLIS
2. PERUBAHAN NOMOR REKENING
Nama Pemilik Rekening : _________________________________________________________________________________________________
Nama Bank : _________________________________________________________________________________________________
Cabang : _________________________________________________________________________________________________
Nomor Rekening : _________________________________________________________________________________________________
Mohon untuk melampirkan fotokopi KTP dan halaman depan buku rekening bank Pemegang Polis
3. PERUBAHAN EJAAN NAMA PEMEGANG POLIS/TERTANGGUNG
Ejaan Nama Pemegang Polis berubah menjadi : ______________________________________________________________________
Ejaan Nama Tertanggung berubah menjadi : ______________________________________________________________________
Catatan : Mohon melampirkan fotokopi KTP Pemegang Polis / Tertanggung
4. PERUBAHAN TANGGAL LAHIR PEMEGANG POLIS/TERTANGGUNG

Pemegang Polis Tertanggung

Tanggal Lahir : / / (dd/mm/yyyy)

Catatan : Mohon melampirkan fotokopi KTP Pemegang Polis / Tertanggung
5. PERUBAHAN EJAAN NAMA DAN/ATAU TANGGAL LAHIR PENERIMA MANFAAT POLIS
Ejaan Nama dan/atau Tanggal Lahir Penerima Manfaat :
berubah menjadi (sesuai urutan di polis)
Ahli Waris 1 __________________________________________________________________________ Tanggal Lahir
Ahli Waris 2 __________________________________________________________________________ Tanggal Lahir
Ahli Waris 3 __________________________________________________________________________ Tanggal Lahir
Ahli Waris 4 __________________________________________________________________________ Tanggal Lahir
Ahli Waris 5 __________________________________________________________________________ Tanggal Lahir
Ahli Waris 6 __________________________________________________________________________ Tanggal Lahir
Ahli Waris 7 __________________________________________________________________________ Tanggal Lahir
Catatan: Koreksi atau perubahan ejaan nama atau tanggal lahir Pemegang Polis/Tertanggung, Penerima Manfaat hanya berlaku untuk orang yang sama, dengan
dokumen persyaratan sebagai berikut:
- fotokopi KTP atau kartu identitas diri Penerima Manfaat yang mencantumkan nama yang telah dikoreksi/diubah
- fotokopi akta kelahiran dengan nama yang telah dikoreksi/diubah dan telah mendapat pengesahan (jika usia kurang dari 17 tahun)
- fotokopi akta penetapan ganti nama yang dikeluarkan pengadilan untuk pemilik nama yang diubah

6. PERUBAHAN PENERIMA MANFAAT POLIS

Jenis Perubahan : Penggantian Penambahan Pengurangan
Dengan ini Saya mengubah Penerima Manfaat Polis, sehingga menjadi:
1. Nama Penerima Manfaat :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : (dd/mm/yyyy)
No. KTP :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Tertanggung :
2. Nama Penerima Manfaat :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : (dd/mm/yyyy)
No. KTP :
:
Pekerjaan :
Hubungan dengan Tertanggung :
3. Nama Penerima Manfaat :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : (dd/mm/yyyy)
No. KTP :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Tertanggung :

Page 2 Perubahan Data Polis

 FORMULIR PERUBAHAN DATA POLIS
4. Nama Penerima Manfaat :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : (dd/mm/yyyy)
No. KTP :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Tertanggung :
Catatan: Agar dapat melampirkan fotokopi KTP, kartu keluarga, akta kelahiran, akta nikah sebagai bukti pendukung
7. PENGGANTIAN PEMEGANG POLIS
Nama Pemegang Polis Lama (sesuai KTP) Nama Pemegang Polis Baru(sesuai KTP)

No. KTP No. KTP

No. NPWP No. NPWP

Nama Gadis Ibu Kandung Nama Gadis Ibu Kandung

Tempat Lahir Tempat Lahir

Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy) Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy)

Jenis Kelamin Jenis Kelamin

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Kewarganegaraan Kewarganegaraan
Indonesia Lainnya _____________________ Indonesia Lainnya ______________________
Agama Agama

Status Perkawinan Status Perkawinan

Belum Menikah Menikah Cerai Belum Menikah Menikah Cerai
Alamat saat ini Alamat saat ini

Kota & Kode Pos Kota & Kode Pos

Propinsi Propinsi

No. Telepon Rumah No. Telepon Rumah

No. HP (Wajib diisi) No. HP (Wajib diisi)

Email* Email*

*) Dengan mengisi kolom tersebut maka pengiriman laporan transaksi atau laporan tahunan pada produk tertentu akan dialihkan ke e-statement

Page 3 Perubahan Data Polis

 FORMULIR PERUBAHAN DATA POLIS
Pekerjaan Pekerjaan
Pemilik Usaha Pemilik Usaha
Karyawan Karyawan
Ibu/Rumah Tangga Ibu/Rumah Tangga
Pelajar/ Mahasiswa Pelajar/ Mahasiswa
Lainnya, _____________________________________ Lainnya, _____________________________________
Jabatan Jabatan

Nama Perusahaan Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan Alamat Perusahaan

Bidang Usaha Bidang Usaha

Perdagangan Konstruksi Perdagangan Konstruksi
Jasa/Keuangan Transportasi Jasa/Keuangan Transportasi
Pemerintahan Manufaktur Pemerintahan Manufaktur
Sumber Daya Alam Lainnya, ____________________ Sumber Daya Alam Lainnya, ____________________
Penghasilan Kotor per Bulan Penghasilan Kotor per Bulan

Sumber Dana Sumber Dana

Gaji Gaji
Bonus/Insentif/Komisi Bonus/Insentif/Komisi
Usaha Usaha
Investasi, sebutkan _______________________________ Investasi, sebutkan _______________________________
Warisan Warisan
Lainnya, ___________________________________________ Lainnya, ___________________________________________
Hubungan dengan Tertanggung Hubungan dengan Tertanggung
Suami/Istri Suami/Istri
Orang Tua/Anak Orang Tua/Anak
Majikan/ Karyawan Majikan/ Karyawan
Lainnya, ___________________________________________ Lainnya, ___________________________________________

Alasan Perubahan :
(Wajib Diisi)

TANDA TANGAN
PEMEGANG POLIS LAMA PEMEGANG POLIS BARU

METERAI
Rp.10.000

*Catatan: - Mohon lengkapi dengan fotokopi KTP/Kartu Identitas Pemegang Polis Lama dan Pemegang Polis Baru yang masih berlaku dan
dokumen/akta yang menunjukkan hubungan antara Pemegang Polis dengan Tertanggung.
- Mohon tanda tangan Pemegang Polis Lama & Pemegang Polis Baru mengenai meterai.
8. PERUBAHAN TANDA TANGAN
TANDA TANGAN
TANDA TANGAN LAMA TANDA TANGAN TERKINI

Dengan ini menyatakan tanda tangan Saya telah berubah semenjak _______________________________________

Page 4 Perubahan Data Polis

 FORMULIR PERUBAHAN DATA POLIS
9. PEMBATALAN ASURANSI TAMBAHAN (RIDER)
Pembatalan Asuransi Tambahan (Rider ) :
1. __________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________________
7. __________________________________________________________________________
8. __________________________________________________________________________
9. __________________________________________________________________________
Alasan Pembatalan Asuransi Tambahan (Rider ) : __________________________________________________________________________

PERNYATAAN
Dengan ini Saya menyatakan menyetujui bahwa:
1. Telah membaca, mengerti, menjawab serta mengisi semua pernyataan dan jawaban pada Formulir Pengajuan Perubahan Data Polis dengan sebenar-
benarnya, lengkap, jujur dan sesuai keadaan yang sebenarnya.
2. Semua pernyataan dan jawaban di atas merupakan dasar dan menjadi bagian tidak terpisahkan dari Polis, sehingga apabila pernyataan dan
jawaban di atas tidak benar, maka Penanggung berhak membatalkan Polis sesuai dengan ketentuan dalam Polis.
3. Penanggung memiliki hak sepenuhnya untuk menyetujui atau menolak atas Formulir Pengajuan Perubahan Data Polis. Dan Pengajuan Perubahan
Data Polis akan berlaku apabila telah disetujui oleh Penanggung.
4. Apabila terjadi perubahan atas Pemegang Polis atau Tertanggung, maka Saya mengerti dan menyetujui bahwa seluruh hak dan kewajiban atas Polis
akan beralih kepada Pemegang Polis atau Tertanggung baru sejak tanggal disetujuinya perubahan oleh Penanggung.

5. Segala akibat yang timbul sehubungan dengan perubahan Polis menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya, dan dengan ini Saya membebaskan
Penanggung dari segala macam tuntutan atau gugatan dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk dari Saya.

PEMEGANG POLIS TIDAK DIBENARKAN UNTUK MENANDATANGANI FORMULIR KOSONG

Ditandatangani di

Pemegang Polis Tertanggung Calon Pemegang Polis Baru*) Staf IFG Life

(Tanda Tangan & Nama Jelas) (Tanda Tangan & Nama Jelas) (Tanda Tangan & Nama Jelas) (Tanda Tangan & Nama Jelas)
*) Wajib dilengkapi tanda tangan Pemegang Polis Baru jika melakukan pengajuan penggantian Pemegang Polis

Untuk mengetahui status pengajuan Anda, silahkan menghubungi kami melalui:

1500 176
customer_care@ifg-life.id
Senin-Jumat 08.00-17.00 WIB

Page 5 Perubahan Data Polis