Formulir Pendaftaran Konversi Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak (F-01-PTSL)

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Nomor Identitas : Usia : tahun
Alamat :
Nomor Telepon : Email :

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri/ selaku kuasa:

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Nomor Identitas : Usia : tahun
Alamat :
Nomor Telepon : Email :
Berdasarkan Surat Kuasa No : Tanggal :

dengan ini mengajukan: Pendaftaran Konversi Penegasan Hak/ Pengakuan Hak/

Pemberian Hak
atas bidang tanah:
Terletak di :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Denpasar
Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan:
1. Fotokopi KTP ..........................................................................................................................................................
2. Fotokopi KK ............................................................................................................................................................
3. Alas hak:
a. Akta/Surat Jual Beli Tanggal Nomor ...
b. Surat Keterangan ....
c. Alas hak lainnya ....
4. SPPT PBB Tahun berjalan ...................................................................................................................................
5. Bukti Pembayaran BPHTB ...................... atau Surat Pernyataan BPHTB terhutang ...................
6. Bukti Pembayaran PPh ............................ atau Surat Pernyataan PPh terhutang .........................
7. Surat Pernyataan ....
8.

Denpasar,

Hormat Kami,

* Semua berkas yang menjadi lampiran permohonan ini adalah sah dan apabila dikemudian hari dapat dibuktikan itu palsu,
pemohon bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
* Nama-nama pemohon agar dilampirkan menjadi satu kesatuan dengan dengan formulir ini.
Melayani, Profesional, Terpercaya
Lampiran Formulir Pendaftaran (L-01-PTSL)
Untuk pendaftaran dengan lebih dari satu pemohon

1.Nama :
Tempat, tgl lahir :
NIK : Usia : tahun
Alamat :
No. Telp : Email :

2.Nama :
Tempat, tgl lahir :
NIK : Usia : tahun
Alamat :
No. Telp : Email :

3.Nama :
Tempat, tgl lahir :
NIK : Usia : tahun
Alamat :
No. Telp : Email :

4.Nama :
Tempat, tgl lahir :
NIK : Usia : tahun
Alamat :
No. Telp : Email :

5.Nama :
Tempat, tgl lahir :
NIK : Usia : tahun
Alamat :
No. Telp : Email :

*Lampiran ini untuk pendaftaran dengan lebih dari satu pemohon.

*Lampiran ini merupakan satu kesatuan dengan formulir pendaftaran.
*Gandakan lampiran ini apabila diperlukan.

Melayani, Profesional, Terpercaya