SURAT PERNYATAAN

Pengajuan Perubahan Data Member

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
No KTP :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :

Data sebelumnya
Nama :
Tanggal Lahir :
Email :
Nomor Handphone :
*Nama Anak :
*Tanggal Lahir Anak :
*Nama Binatang Peliharaan :
*Tanggal Lahir Binatang Peliharaan :

Data yang ingin diperbarui dan masih aktif

Nama :
Tanggal Lahir :
Email :
Nomor Handphone :
*Nama Anak :
*Tanggal Lahir Anak :
*Nama Binatang Peliharaan :
*Tanggal Lahir Binatang Peliharaan :

(*) diisi jika data tersebut ingin diubah.

Dengan ini menyatakan bahwa nomor member _____________ dan data di atas benar merupakan
member yang saya miliki dan surat pernyataan ini saya tujukan untuk lakukan pengajuan perubahan data
member.

Apabila dikemudian hari terjadi penipuan/pemalsuan data atas data member tersebut, saya bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Yang menyatakan

_______________________
Nama lengkap