BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU R01

PERMAINAN/SUKAN : MERENTAS DESA

DAERAH : MELAKA TENGAH / ALOR GAJAH / JASIN
JANTINA : LELAKI / PEREMPUAN KATEGORI: L12 / P12

Nama Pemain : _______________________________________

Alamat Pemain : _______________________________________

(Alamat Rumah)
_______________________________________

No. Surat Beranak : No. Telefon (Rumah): ___________

Darjah : __________________________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP : ____

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya
didaftarkan sebagai peserta untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : _________________

_________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan benar.

COP
(Tandatangan dan Cop Rasmi) SEKOLAH Tarikh

Nama :
No. KP :