BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R01
PERMAINAN : PERTANDINGAN ROAD RELAY
DAERAH/NEGERI : BATU PAHAT SEKOLAH : SK PINTAS PUDING
KUMPULAN UMUR : 11 TAHUN JANTINA : LELAKI

Nama Pemain :
Alamat Pemain :
(Alamat Rumah)
Lekatkan 1 keping
No. Surat Beranak/ : No. Telefon (rumah) : gambar ukuran passport.
No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : Bangsa :

Tarikh Lahir : * Wajib diisi

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / Penjaga : No. K/P : ______________________________

No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit : _____________________

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk Pasukan dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : _____________________________________ Tarikh : _______________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : ______________________________ No. Telefon Sekolah : 074544550

Nama Sekolah : SK PINTAS PUDING Kod Sekolah : JBA0044

Alamat Sekolah : KM 21, JLN KLUANG, 86400 PARIT RAJA, JOHOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

_______________________________ ___________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

_______________________________ ___________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD
Nama :
No. K/P : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R01
PERMAINAN : PERTANDINGAN ROAD RELAY
DAERAH/NEGERI : BATU PAHAT SEKOLAH : SK PINTAS PUDING
KUMPULAN UMUR : 11 TAHUN JANTINA : PEREMPUAN

Nama Pemain :
Alamat Pemain :
(Alamat Rumah)
Lekatkan 1 keping
No. Surat Beranak/ : No. Telefon (rumah) : gambar ukuran passport.
No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : Bangsa :

Tarikh Lahir : * Wajib diisi

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / Penjaga : No. K/P : ______________________________

No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit : _____________________

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk Pasukan dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : _____________________________________ Tarikh : _______________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : ______________________________ No. Telefon Sekolah : 074544550

Nama Sekolah : SK PINTAS PUDING Kod Sekolah : JBA0044

Alamat Sekolah : KM 21, JLN KLUANG, 86400 PARIT RAJA, JOHOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

_______________________________ ___________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

_______________________________ ___________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD
Nama :
No. K/P : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R01
PERMAINAN :
DAERAH/NEGERI : BATU PAHAT SEKOLAH : SK PINTAS PUDING
KUMPULAN UMUR : JANTINA :

Nama Pemain :
Alamat Pemain :
(Alamat Rumah)
Lekatkan 1 keping
No. Surat Beranak/ : No. Telefon (rumah) : gambar ukuran passport.
No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : Bangsa :

Tarikh Lahir : * Wajib diisi

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / Penjaga : No. K/P : ______________________________

No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit : _____________________

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk Pasukan dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : _____________________________________ Tarikh : _______________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : ______________________________ No. Telefon Sekolah : 074544550

Nama Sekolah : SK PINTAS PUDING Kod Sekolah : JBA0044

Alamat Sekolah : KM 21, JLN KLUANG, 86400 PARIT RAJA, JOHOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

_______________________________ ___________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

_______________________________ ___________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD
Nama :
No. K/P : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :