BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN : BALAPAN DAN PADANG

NEGERI : SABAH R01

JANTINA : L / P KUMPULAN UMUR : 12 TKB

Nama Pemain :

Alamat Pemain :
(Alamat Rumah) Sediakan 2 keping
gambar ukuran
passport.
No. Surat Beranak/ : No. Telefon ( rumah ) :
No. Kad Pengenalan 1 keping lekatkan
di sini
Tingkatan / Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

No. Daftar Pelajar : No. Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : No. K/P :

No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit :

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain balapan dan padang untuk Pasukan ____________
dan BERSETUJU mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : _______ No. Telefon Sekolah : _______________

Alamat Sekolah : ______________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tandatangan Nama penuh dan Cop Rasmi Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN
Nama :
No. KP : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :