CABARAN KOREKSIONAL PERINGKAT KEBANGSAAN 2021

BORANG DEKLARASI KESIHATAN PESERTA

NAMA PENUH
MUHAMMAD SYAHMI BIN SABAN
KAD PENGENALAN
060807-12-0121
SEKOLAH
SMK ABAKA TAWAU

MAKLUMAT KESIHATAN

1. Penyakit Asma YA /
TIDAK
2. Pernah mengalami kepatahan YA TIDAK
/
Jika ya

a. Bahagian Anggota Badan ……………………………………………………….

b. Tarikh Kecederaan ……………………………………. ………………..
3. Kencing Manis YA / TIDAK

4. Penyakit Jantung YA / TIDAK

5. Penyakit Paru-paru YA / TIDAK

6. Alahan YA / TIDAK

Jika ya

a. Jenis Alahan (nyatakan) ………………………………………………………..

7. Lain-lain Penyakit Kronik YA / TIDAK

Jika ya

a. Jenis Penyakit (nyatakan) …………………………………………………………

Saya mengaku maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

…………………………………………. Tarikh : 18.9.2021

(Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)

Disahkan oleh Pengetua: Cop Sekolah

1
 CABARAN KOREKSIONAL PERINGKAT KEBANGSAAN 2021

BORANG KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

MAKLUMAT PESERTA

NAMA MUHAMMAD SYAHMI BIN SABAN

JANTINA L 3 NO. KP 060807-12-0121

TING.

AGAMA ISLAM UMUR 15 TAHUN BANGSA BUGIS

NEGERI

MAKLUMAT PROGRAM/AKTIVITI
NAMA CABARAN KOREKSIONAL PERINGKAT KEBANGSAAN 2021
PROGRAM
ANJURAN BSKK, KPM DAN JPN JOHOR

TEMPAT DALAM TALIAN TARIKH

PENGESAHAN KEBENARAN IBU / BAPA/ PENJAGA

NAMA SABAN BIN MATAN NO. KP 770722-12-5181

NO. TEL 012-8676815 HUBUNGAN BAPA

Dengan ini saya, MEMBENARKAN ANAK / JAGAAN SAYA seperti nama di atas untuk menyertai
program yang dianjurkan. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan
diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian, saya mengaku bahawa anak saya perlu
mematuhi peraturan-peraturan dan arahan disepanjang aktiviti / program dijalankan. Saya
juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

18.9.2021 TANDATANGAN IBU

TARIKH
/ BAPA / PENJAGA