BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : MERENTAS DESA R01

NEGERI : SELANGOR
JANTINA : KUMPULAN UMUR:

Nama Pemain :
Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ukuran pasport,

(Alamat Rumah) : _________________ 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : _________________ No. Telefon (Rumah): : __________________

/ Kad Pengenalan

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : _________________ No. Daftar Sekolah : __________________

Kod Sekolah : _________________ Nombor Giliran UPSR : __________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : _________________ No. KP: _________________

No. Telefon (Pejabat) : _________________ No. Telefon bimbit : _________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain : _________________untuk pasukan : _________________ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang,
peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan
dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : _________________ No. Telefon Sekolah : _________________

Alamat Sekolah: _________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :
No.H/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :