BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : SEPAKTAKRAW R01

NEGERI : SK PEDU, KUALA NERANG, KEDAH
JANTINA : L KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 THN

Nama Pemain : ANDREW A/L SURIN

Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : ____________
(Alamat Rumah) 1 keping lekatkan di sini
____________

No. Surat Beranak BY62447 No. Telefon (Rumah): ___________

Tahun : __________5 BESTARI_____________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __

No. Daftar Sekolah : ______________________ Nombor Giliran UPSR : ____________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP : ____

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SEPAKTAKRAW untuk pasukan SK. PEDU__ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang,
peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan
dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah : 04-7866948_____

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :