BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : MERENTAS DESA M01

NEGERI : SMK (P) SRI AMAN
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 15 /18 TAHUN

Nama Pemain : ____________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ____________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
____________ 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : No. Telefon (Rumah): ___________

/ Kad Pengenalan

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

Kod Sekolah : Nombor Giliran UPSR : ____________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

____
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KEJOHANAN MERERENTAS DESA MSSD PETALING UTAMA untuk pasukan SMK (P) SRI AMAN dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : SUHAFNA BINTI A.RAHMAN No. Telefon Sekolah : 03-78765041

Alamat Sekolah : SMK (P) SRI AMAN, JALAN 14/49, 46100 PETALING JAYA, SELANGOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :
No.H/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :